石坤和 王约青
摘要：对PBL教学模式的产生发展进行了阐述，在知识迅猛发展的当代，在医学临床教学中进行PBL模式对培养高素质医学人才的现实意义和优势进行了比较全面的综述，我国现阶段医学教育有必要逐步推广PBL教学。
关键词：PBL模式，医学人才培养
医学教育的目的是培养适应当代社会发展的德才兼备的医学人才，主要通过对医学专业知识的传授和临床思维能力的提高来实现，在临床实践过程中，临床思维能力水平显得更为重要。而当代随着信息化产业的迅猛发展，知识量的迅猛爆炸和社会医学模式的改变，传统的医学教育模式在传授知识的信息量和思维能力方面存在明显缺陷，LBL模式难以实现这一目标。医学教育的改革势在必行。PBL教学模式应运而生，PBL在注重培养学生临床思维，强调实用性知识的传授和学习，发挥学生主动性等方面有十分突出的优势，对培养高素质医学人才具有重要的现实意义。
1、 PBL发展史及含义：
PBL（Problem-Based Learning）是以问题为基础的教学方法。其基本含义是：首先通过提出一个临床问题，学生根据这个问题，围绕这个问题展开自学，并以小组的形式进行讨论，提出问题的解决方法和观点，从而达到学习理解并掌握知识的目的。
早在20世纪20年代，美国医学界就发现了医学教育中存在的危机，即随着20世纪以来科学技术的不断发展、知识大爆炸时代的到来，医学和医学相关知识的不断丰富和发展，医学生负荷大大加重。传统的医学教学模式进行一门一门的医学相关知识的传授已经渐渐不能适应教学要求，难以培养出合格的医学专门人才。如何训练和加强医学生主动学习和掌握知识的能力，成为了现代医学教育的首要问题。
1969年，美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立了PBL教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。此后PBL模式在北美获得了较快的发展，在实际运作过程中，不断体现出了PBL的优点。至90年代，美国70％的医学院校已不同程度地采用了PBL教学法。欧洲部分医学院也开始进行PBL的试验。亚洲的日本也于90年代初开始引进PBL教学，而香港大学医学院也于1997年正式开始PBL教学法。近年来我国亦有部分医学院校在部分课程中适度地进行了PBL教学改革，进行了一些有益的尝试和探索。但是尚没有完全铺开。
2、 临床医学进行PBL模式教学的特征：
PBL是以问题为基础的学习，一般以一个小组为单位，围绕某一具体临床病例的疾病诊治等相关问题进行讨论。由学生事先利用业余时间进行自学、查阅参考资料，对临床病例资料所反映的问题进行阐述讨论，进行临床问题的思考。这些临床问题往往涵盖了专业医学知识以及一些相关的基础知识，往往还涉及健康卫生知识、医患关系、医社关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识。
这种方法能强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，体现了“以人为本”的先进教育思想。
3、 应用PBL对培养现代高素质医学人才的优势
3.1 有利于学生基础医学知识的整合运用，培养临床思维[1]
传统的LBL模式是分门别类地先介绍医学基础知识，如进行组胚、解剖、生理、生化、病生、病理等学科的教学，然后再进行临床各学科如内科、外科、妇科等学科知识的传授。学科界限分明，基础与临床完全脱节，各临床专科也失去有机的联系。这种教学导致学生对知识的综合运用能力差，缺乏横向综合思维，容易造成只看局部，不看宏观；导致医学生毕业进入临床后难以适应，往往片面地看待临床问题，把临床问题的各个方面一个一个割裂开来，有时甚至完全对立起来，不能有效地对临床问题加以综合分析和判断处理，这样医学生毕业后不会做医生。而PBL模式使医学生在学生时代就面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科知识相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高，逐步具备成为一名合格医生所要求具有的比较全面贯通的医学知识和临床思维的素质。
PBL模式教给学生的根本是方法，所谓“授人以渔”，目的是提高学生解决实际问题的能力。
PBL是经过广泛论证和认可的一种成功的教学方法。没有基础科学知识的整合，基础科学知识就不能灵活运用于临床实践。实践证明,受过PBL训练的学生比接受传统教学的学生展现出较强的临床诊断能力[2]。
3.2 注重实用性知识的传授，加强各学科之间的联系
现有的传统的以学科为体系的教学模式，保证了教学内容的系统性和完整性，但过分强调各学科的重要性。传统的教学方法人为地造成了基础科学与临床实践的割裂，更多的关注了学生知识量的获得，而忽视了应用知识和自我获取知识能力的培养。以教师为主体的灌输式教学方式，一方面是教师仍惟恐讲得太少，而对不起学生，因此不断地努力更新和充实自己的教学内容加以讲授灌输。而另一方面，学生被动地接受着不断膨胀的知识和信息，疲于应付和记忆使越来越多的学生失去了学习的兴趣和探索精神。这是传统教学法的根本弊端所在。在知识信息大爆炸的今天，已越来越不适应了。
LBL模式对每一课程的教学均有比较大的深度和广度，传授知识比较全面、系统，但对于临床医生而言，对基础专业知识了解最基本的概念和临床的联系就足够了。而PBL模式正是以培养合格的临床医生为明确目的，它的教学方法正是进行实用性知识的学习和思考。对于医学基础课与专业理论课程，能做到理论联系实际，学以致用，学生的学习灵活性提高了，系统性也增强了。
3.3 PBL强调学生主动性学习，培养学生终生学习的习惯和方法
LBL模式“以教师为主体，以讲课为中心”，采取的是“填鸭式教学”，对各科知识进行灌输教学，学生始终处于消极被动的学习地位，只是课后对讲授的知识点进行机械式记忆。而PBL模式强调“以学生为主体，以问题为中心”，学生充分调动一切可利用的资源围绕中心问题查找资料，进行自学；强调学生的主动参与，从而大大提高了学习效果，而这种学习方法也正是日后接受新知识、新技能所必需的。所以说，PBL适应了知识爆炸时代知识更新快，信息量大而丰富情形下的学习需要。这样能真正学会思考，有创新意识；能更好的解决所遇到的问题；能更积极主动的学习新知识，跟上信息社会快速发展的步伐，真正做到终身学习，因为医学发展是没有终点的。通过PBL模式的教学，学生学会了自己主动去发现问题，分析问题，解决问题，学会了临床思维与推理。研究证明,在实际认知目标方面，PBL较传统的教学更能促进学生的深入学习[3]。
3.4 学生能力得到提高，人才培养优势明显[4,5]
PBL诞生几十年来，经过国外多方面研究，应用PBL模式的学生，临床课成绩、推理思维、批判性思维、团队精神、表达能力均高于LBL学生。PBL学生少用记忆，善于探索，增强了语言表达能力，促进学生之间协调发展，培养学生的创新能力，提高了解决问题的能力，具备较强的沟通技巧和人际交流能力，也提高了综合素质，凸现人才培养方面的优势。实际上，从教学方法的直接受益者――学生出发，他们也更加迫切要求进行教学改革，改变传统的填鸭式教学，希望教学过程中能进行充分的教学互动，这种要求与PBL在理念上是不谋而合的[6]。
3.5 有助于培养一支有丰富经验敬业的医学教师队伍。
PBL对教师教学能力的提高及团结协作精神有很强的推动作用。广泛开展PBL要求带教队伍素质的提高，促进教师不断充实自己的专业知识之外，还要加深对基础理论知识的掌握和贯通，与相关专业教师加强联系，团结协作，并为此付出不懈的努力，这样才能编撰出适应PBL教学需要的病案，并围绕病案辨证地提出一系列问题以供学生讨论。
4、 PBL的缺陷
4.1 PBL的实施，需要进行临床病例和问题的设计、临床病例要典型、全面，问题的提出要辨证，要逐步深入。在我国，这些都无现成材料可用，都必须重新从头实施，需要不断探索和实践，积累经验。
4.2 关于医学知识全面进行PBL。由于PBL不进行各科课程的专业传授教学，强调以临床问题为引导的纵向学习，要求相关的基础知识融合到一个临床问题中，从而打破了基础理论知识的完整性和全面性，忽视了系统的、全面的基础理论的学习，只强调了临床实践能力和创造能力的培养和提高，存在一定的缺陷。
4.3 师资问题：
教师要花费大量的精力、时间来备课，收集积累编写教学用病例，而对于医学院校专业课教师来说，大部分教师都不是专职教师，除教学工作外还要完成临床工作，这就导致临床教师要进行PBL教学势必要花费更多的业余时间和精力。这一定程度上要需要教师在教学任务上要给予更多的敬业精神和创新思维，教学态度要端正。
由于PBL在现代医学教育中有着无比的优越性，在我国医学教育中，应该着力推广PBL教学模式是毫无疑问的。但在现阶段要全面推行PBL又存在着极大的困难，同时它也存在一定的缺陷性。所以，目前在逐步推广PBL模式教学的基础上，仍有必要与LBL结合教学。由于PBL的优势重点在临床思维的培养和训练上，所以，对于医学基础课程仍可进行LBL，而临床课程则可以逐步乃至全面应用PBL。传统课堂教学与PBL相结合的教学实践较为可行，可节省临床资源并增进教学效率，能有效避免理论与实践脱节的状况；对学科教学质量的提高发挥重要作用，有利于医学实用型人才的培养。
参考文献：
1. 吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学与哲学.2000,21(12):48-49.
2. Schmidt HG, Machiels-Bongaerts M, Hermans H. The development of diagnostic competence: a comparison between a problem-based , an integrated and a conventional medical curriculum[J]. Academic Med.1996,71:658-664.
3. Schmidt HG, Dauphinee WD, Patel VL. Comparing the effects of problem-based and conventional curricula in an international sample[J]. J Med Educ.1987,62:305-315.
4. Snyder S. The administrative tutorial: a PBL workshop for faculty development fellows. Acad Med. 2001,76(5):574
5. 温世浩编译.PBL和非PBL毕业生的综合能力比较[J].复旦教育论坛.2006,4(2):93-96.
6. 慕景强.PBL教学法在我国可行性的研究[J].医学教育.2003,6:37-41.
