汪泳涛 叶进 张再良 曲丽芳 杨文� 刘俊 宋红普
摘要：回顾PBL教学法在金匮要略教学试验中的运用过程和操作方法，总结PBL教学法在金匮要略教学中的得失，探讨中医经典课程金匮要略的教学方法。
关键词：金匮要略教学 PBL教学法
PBL（Problem Based Learning）最早起源于20世纪50年代的医学教育，目前已推广到多个学科，成为国际上较流行的一种教学方法。PBL教学法以自主学习、面对现实问题为特点，符合金匮的经典课、临床课的性质，需要反复研读、反复临床实践的特点，因此，我们尝试着把PBL教学法引进到《金匮》的教学中。
一、 PBL教学法在《金匮》教学中的运用
按我校教务处安排，《金匮》总学时数为56。我们课堂讲授50学时，6学时做PBL教学试验，其中3学时分组讨论，3学时集体学习，教学的内容与形式为病例讨论。病例由本教研室三位教师从自己的门诊病例中选取，病史资料真实可信，丰富完整，第一节课即向学生推出，学生按照自己的兴趣选取其中一个病例，自然形成三组，在以后的整个《金匮》学习过程中不断地思考，并可在课外与同学充分地讨论、交流。教师在课堂教学过程中只按正常教学要求讲解这三个病例所涉及的各知识点，不会完整涉及这一病例，但允许并鼓励学生课外提出问题，就病例本身仅按学生要求补充病史材料，不在诊断、治疗方面给予任何提示；而在学习方法上，可以就学生提出的问题和兴趣进行引导，扩大阅读，拓展思路，深化思考。到50学时课堂授课结束，学生已经就自己学习和个别交流所得，各自拟订了诊疗方案，就此用3学时按病例进行分组讨论，自主交流辩论，交流学习过程、学习方法，学习心得，分享学习成果。一组一位教师参与，主要是观察和评估每位同学的交流、辩论与合作能力，并做适当记录，教师可以参与讨论，但不做结论性发言；此后再用3学时全体集中分析三个病例，教师做最后的分析讲解，宣布实际实施的可供参考的诊疗方案。考核以书面化的自主学习后的诊疗方案的知识性、逻辑性、可行性为主，辅助讨论过程中的口头表达能力，综合学习能力和学习方法进行整体评价。
病例1 朱某，女，30岁。已婚。于2005年11月2日下午因先天性非溶血性黄疸，近日加重，来院诊疗。证见其面色无华，痿黄；皮肤、巩膜黄染，两目少神，精神较差，形体偏瘦。怕冷，乏力，动则益甚，口干，两小腿酸软，纳呆，夜寐不安，便溏，日2～3次，小便色黄。舌淡苔薄白，脉小弦。数日前曾作化验：总蛋白（87）、球蛋白（32）、白蛋白（55）、直接胆红素（10.4）、总胆红素（96）。
病例2 卫某某，女，18岁，宜川中学高二学生。就诊时间2004年7月8日。主症：情绪不稳两月，幻听、恐惧半月。病史（母代述）：患者就读于某重点中学，即将进入高三。可能与学业压力有关，两月来情绪波动，烦躁不安，常无理吵闹，睡眠多梦。近半月出现幻听、恐惧，常觉门外有人讲其坏话，其母开门查看，门外无人。又厌恶自家窗帘，常觉有人隐藏其后，欲加害于她，由此心生恐惧，强烈要求更换窗帘颜色及图案。饮食无碍，大便欠畅。月经延后七、八日，本次月经7月4日来潮，量少，色黑，排出不畅，今未净。曾就诊于西医，诊为“精神分裂症”，先后服用过“安妮”、“维思通”等西药，病不减，反渐重。现症：患者烦躁不安，诊断室内外来回走动并不时跺脚，其母叙述病史时，数次拖拉其母，要求回家，叫嚷“这些大兴的江湖医生都是骗人的。”拒绝坐下配合医者望闻问切，或问而不答，或答非所问，或否认有病，言行极不耐烦。望其形体丰满壮实，表情郁怒，舌质红，苔白厚腻，脉弦滑有力。
病例3 王某某，男，56岁，自由职业者。就诊时间：2005年4月12日。主述：失眠两月，彻夜难寐两周。病史：患者2003年底购买斜土路期房两套，预付定金数万。2005年春交房时开发商拒绝将预定交房给他，只同意退其定金。患者将购房时房价与现时房价对比计算后发现，若拿到此房，则赚一百多万，若拿不到此房，则赚不到这笔钱，为此与开发商纠纷不断，郁闷不乐，心境恶劣，茶饭不思，寝卧不安，恶梦纷纭，浅睡早醒，渐至难以入眠，体重迅速减轻10多公斤，多次扬言活着没劲，几次跳楼自杀，被其妻拦住。就诊于西医，诊为“抑郁症”，与安眠药及抗抑郁治疗。安眠药初服有效，现服用4片安定仍无法入睡。服百忧解后觉身体更加不适而停用。现症：患者表情郁闷，神情呆滞倦怠，面色青暗，长叹短息，语言缓慢不利，舌质紫暗，舌苔白厚腻，脉沉滑。
讨论过程中，三组人数基本平均，每组在10―15人左右，争论激烈，发言踊跃，能够互相补充，互相启发，达到交流、合作的目的。事后的教学效果调查中，大多数同学认可和赞同PBL教学法，也有部分同学认为受课时的限制，还是传统的课堂讲授的教学方法更经济。
二、 PBL教学法在《金匮》教学运用中的思考
PBL是基于现实问题的以学生为中心的教学方法，强调把学习设置到真实的、复杂的、开放的问题情景中，激发学习兴趣和学习的内部动机，使学生投入问题中，在寻求问题的解决过程中主动学习并灵活运用所学知识，培养自主学习和终生学习的技能，发展有效的解决实际问题的技能，毕生拥有有效的自我学习和自我适应的能力。
PBL教学法之所以萌生于医学教育中，大概是因为医学问题的现实性、复杂性和开放性，为能激发学习兴趣的问题的提出提供了广阔的空间。现实的问题是应该并可以解决的，有了应该并可以解决的现实问题，才能充分激发学生的探求探知欲望。健康问题随处可见，疾病是复杂的过程，人体是开放的系统，问题的解决方案是由无数象庞大的多米诺骨牌工程一样有机联系的知识点串联而成，在寻求问题的解决的过程中，这些知识已经被主动地学习并灵活运用，自己求索和思考而来的知识理解得更深刻，记忆得更牢固。《金匮》是讨论内伤疾病的诊疗的学科，是中医临床诊治疾病的典范，病例1涉及黄疸的中西医诊断、虚劳的病因病机治则、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治则、茵陈蒿汤、黄芪建中汤、归脾汤的应用等知识点，病例2涉及热入血室、肝火、痰瘀的诊断辨证、丹栀逍遥散、甘麦大枣汤、虫类药的运用等知识点，病例3涉及失眠、虚劳、神志疾病的诊断辨证、酸枣仁汤、温胆汤、安神药物的运用等知识点。同学还自主涉及胆红素的代谢、肝肾功能的检查、药物的毒副作用、心理咨询、养生调神等知识。
然而科学是严肃的，医学更是严谨的，《金匮》是精细的，《金匮》中既有大病常见病的辨治规律，更有精准的小病辨治和随症加减用药，细微之处更见功力，能见人所未见，才能技高一筹，才有过人之处，所以对基本知识、尤其是对细节的讲解，教师责无旁贷，所谓“传道、授业”是也，教师应该把本学科最基本的知识传授给学生，传统的教学方法可以很好地达到这一要求。然而现实的问题千奇百怪，错综复杂，问题的解决需要知识的不同组合，灵活运用，千变万化，不可穷尽，PBL教学法可以弥补这种不足。PBL教学法正是要培养学生把知识有机地串联起来，举一反三，触类旁通，有效地解决现实问题的能力。对问题的解决教师最终也应该给出现行最可行最合理的推荐方案，以便引导学生学习、思考的正确方向和思路，比如病例1中茵陈蒿汤的运用，病例2中热入血室的诊断、甘麦大枣汤的运用，病例3中健脾化痰、开郁行滞法的应用。
PBL教学法要求学生自主学习，鼓励自主探究，也鼓励争论，鼓励合作。自立是治学和处事的基本原则和能力，因此自主探究，独立思考是争论和合作的前提和基础。没有独立思考的结果就没有争论的资本和资格，没有独立思考的结果就没有可以合作、可以分享的内容和材料。争论与合作是对自主学习的成果和过程进行反思的过程，是激励学习者积极主动学习的手段，借此开阔视野，交流方法，分享成果，获得新知，经过思考、争论、交流、反思的多次循环，不断吸取他人的长处，最终达到提升和完善自己的目的。
问题无时无处不在，以问题为引导的PBL学习其实贯穿我们的一生，是终身学习的有效方法。就治学理念而言，与前人“博学慎思”、“勤求古训，博采众长”、“读万卷书，行万里路”并无二致，一脉相承；就教学方法而言，更具体，更规范，有程式，有规则，易操作，易考核。
医学的研究对象是人体，是疾病，《金匮》更是综合性、实践性很强的学科，借用一句古话“纸上得来总觉浅，绝知此事须躬行”，我们现行的PBL教学法固然不错，终究是“纸上得来总觉浅”，走到病床边，真正面对现实问题，真实参与现实问题的解决，才能绝知此事，床边的临床带教可能才是真正意义上的PBL教学法，才是《金匮》教学的更好模式。
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