何颂华 柳文
关键词：PBL；中医内科；教学
PBL即基于问题的学习方式，是以学习小组的形式进行，由教师提供获取学习资源的途径和学习方法的适当指导，让学生解决拟真情景中的问题的一种教学策略。PBL最早在医学教育中启用，由于它符合以学生为中心的自我引导学习的建构主义学习理论，因此很快就在各个教学领域中广泛运用。利用PBL学生可进行知识的意义建构和发展解决问题的能力。而中医理论几千年的传承主要的方式以师承、案例式教学为主，这与PBL的内涵与宗旨是一致的。基于此关系，我们参考国外西医PBL教学模式，结合中医内科教学的特点，将PBL与中医内科案例教学进行有机地结合。
任课教师根据教案和备课要求组织问题，查找相关资料，收集和整理病案，学生通过掌握这些经过教师组织的问题、辨证分析病案，改变以往单纯课堂讲授的教学方法，发挥学生的主观能动性，增强自学和综合分析能力，提高临床辨证思维能力，更好的提高教学质量。
一、方法
1．教学手段及模式
以PBL为指导，结合病案分析，实践教学模式的改革。
教案修订。修改以往教案(以往教案比较笼统、单一，简单讲述需要掌握、熟悉、了解或是定义、病因病机、辨证论治等内容，针对性不强，与大纲差别意义不大)，针对不同病证的特点，提出教学过程中需要解决的重点问题和难点，组织病案讨论的证型和方式，教师点评的要点。
集体备课。为了充分实施PBL，针对重点病证组织集体备课，讨论相关病证的教学难点、制定该病证教学要点及选择临床病案的证型。
课前准备。任课教师根据教案和集体备课要求组织问题，查找相关资料，收集和整理病案。病案的选择难易有别，既有典型证型，又有兼夹的复杂证型。
编写教材。与传统《中医内科学》教材不同，省略了历史沿革、证型的证候分析、主方分析，病因病机内容以箭头图表形式表示，辨证施治力求突出临床辨证要点和治疗原则，增加预后转归、学习参考，包括可供参考书籍、思考题、临床病例数例。
课堂教学。教师课堂花费一定学时讲授病证的概论及重点，帮助学生对某一病证建立初步的认识。学生分组进行相关问题和病案的讨论，并由学生自由发言，启迪学生辨证思路。教师对学生所提的相关问题进行解答，对病案进行辨证分析，点评和交流并作总结。
信息反馈。教师通过课堂教学讨论发现新的问题，从而修订教案和备课资料。经过教师和学生之间的互动，不断提高教学效果和质量。
2．系列参考教材建设
为了更好地实施PBL教学，我们进行了系列参考教材的编写，并制作部分病证的多媒体课件。
(1) 主干教材
五年制《中医内科学》(上海普通高校“九五”重点教材，已出版)，教材有以下特点：
历史沿革。按年代论述，抓住各阶段有代表性的著名医论医述，介绍简而不繁，突出具有里程碑意义的内容，给学生提供中医病证的发展思路。
增加“范围”。根据中医病证的临床特征与西医学疾病相联系，使之可参考辨治，并与国家标准《中医临床诊疗术语》中的病证相配套。
病因病机。分开论述病因和病机，并加强了针对性。病因方面，根据每个证的临床实际突出病证自身特点。病机方面，着重论述由病因产生病机变化和不同症状的过程，为学生提供明确的病因病机思路。
辨证论治。分辨证要点、类证鉴别、治疗原则、分型论治四个方面，紧扣临床实际，突出基本性、原则性、实用性三大特点，论述形式言简意赅。辨证要点力求针对病证特点，避免空泛，并结合加入现代临床辅助检查，帮助学生更全面地认识疾病；治疗原则注重切合临床实际，并适当介绍临床应用相对较为成熟的治疗原则；主方突出临床用药特色，强调规范性和实用性。
预后转归。新增每个病证的合并症以及各病证之间的相互联系和演变，有利于学生动态观、辨证观、整体观的建立。
增加病证。增加了湿阻、关格、痴呆、颤证等有中医治疗特色的病证，丰富了中医内科学。七年制《中医内科学》(全国统编教材，已完成)。
在积累五年制《中医内科学》编写经验的基础上，主编七年制全国教材。在原有框架下，调整和增删部分内容，以加强学生自学和辨证思维能力，加深教材深度，以适应七年制教学。该教材具有以下特点：
历史沿革。归入概述，删繁就简，提纲挈领，不过多引用原文，重点反映各年代具有代表性的观点，供学生进一步查阅文献，深入学习。
病因病机。将病因与病机有机结合，标题精炼，又高度概括，反映出由病因产生的相应病机，然后具体详述病因、病机与症状三者间的因果关系，并摘选古代医家的代表性论述，为学生提供深入剖析的途径。同时还点明了病证本身虚实等方面的转化。
新增内容。增加肺癌等既有比较成熟的理论基础，又有一定治疗难度的篇章；列举学习参考问题、辨证实例举要；增设研究进展，介绍有关病证的现代研究概况，目的在于扩大知识面，使学生可以更深入的学习病证。
(2)辅助教材
《中医内科病案精选》：摘选现代著名医家医案，具有典型性和代表性。突出分析辨证依据和用药特点，剖析入微，丝丝人扣。通过医案分析，帮助学生建立临证思路，吸取辨证经验。
《中医内科常见病证辨证思维方法》：采用图表结构逐层辨析，一目了然，思路清晰，便于记忆，有助于培养学生临床思维方法。重点撰写辨证注意点，内容精要，解决学生在辨证过程中可能遇到的问题，结合病案，示范辨证思维程序，使理论与实际相结合，更具感性认识。
《中医内科学习题集》(已完成)：以七年制《中医内科学》为基础，习题包括名词解释、简答题、论述题和病案分析，对全面掌握，深入理解病证有较大裨益，也为更好地实践PBL教学法建立基础，提供帮助。本书问题涉及面广，难易交叉，既有反映病证基础和重点的内容，又有让学生进一步深入学习，查阅资料，综合分析的问题。病案分析具有一定深度，牵涉到夹杂、转化等方面，锻炼学生临证辨析能力。
(3)多媒体教材的制作
搜集大量影像资料，对部分主要具有临床体征病证进行了多媒体教学的初步制作，可供网上教学。
3．评价方式改革
(1)考试改革
由传统试卷只注重简单的书本知识考查，转向注重临床思维和综合分析能力的考查，30％为理论知识，70％为综合及病案分析。
(2)多媒体模拟病例考查
综合中西医疾病，模拟临床实际环境，考查学生分析辨证能力。操作方法：给予患者简要病史，由学生操作电脑进行深入的问诊、体格检查、选择实验室检查项目。对于学生的每一项选择或询问，电脑均给出回答，同时要求学生在选择或询问时应当根据病情而有先后主次之分，以及是否属必要。最后学生通过其获得的所有临床资料作综合分析，得出诊断和治疗方案。电脑可对学生的操作给予初步评价。
二、体会
1．与传统中医内科教学相比，课堂PBL具有较多优点
(1)学生在PBL中获得了中医辨证的技能
与传统教学不同，PBL中教师并不以演讲者的身份出现在学生面前，在PBL中学生以小组的形式合作进行学习。在共同学习过程中，学生在教师的恰当指导下通过查阅系列参考教材，利用图书馆、Internet网络等各种学习途径收集和处理可以用于解决问题的资料，因此在这一类学习中学生以一个主动参与者的身份进行学习。通过这样的学习，学生以他的个性和特征学习，学生的学习兴趣并因此获得极大的提高。
(2)在PBL中各种教学要素的角色转变
PBL与普通传统教学相比无论在教师地位、学生角色、媒体作用等方面都发生了极为深刻的变化。
2．PBL在内科教学中的难点
由于中医的辨证没有具体客观的量化指标，主要根据临床症状进行综合判断，对于兼夹复杂证型很难规范统一，由此产生学生与老师最终辨证的差异。
由于中医五脏六腑之间的相生相克的关系，在治疗上会出现多法多方，教师事先应有足够的估计。
3．课堂PBL的局限性
在课堂环境中的PBL，学生获取学习资料的途径和工具主要是课堂中提供的文字参考资料、图片、模型、影碟等。由于课堂教学空间的局限性，使得课堂环境中的PBL具有以下的缺点：①学习社群狭窄。课堂环境中的PBL，学习社群主要局限于课堂上的同学，这样，小组中各成员的思维同质性较高，学习小组总体思维层次难以达到一个较高的水准，这也就决定了最终问题解决方案的设计缺乏较高的创新层次。②学习资源的获取极为有限。课堂环境中的PBI，学习资料仅局限于课堂中现有的资料，资料的来源面狭窄，资料内容的数量与质量也相当有限。③反馈与评价效果不佳。课堂环境中的PBL，教师必须扮演学科专家、资源引导者和任务咨询者等多重角色，如果教师在这几方面没有较高的能力与素质，必然最终对学生的学习效果和效果评价产生一定的影响。
4．网络环境下的PBL是中医内科教学发展的方向
信息社会是一个信息爆炸的社会，是一个资源极大丰富的社会，因此课堂环境下PBL的各种局限性也就显示出它在信息社会中的劣势。网络环境下的PBL利用网络打破时空局限的优点，将PBL的人群、资源、学习的灵活性大幅度扩大和提高。网络能为学习者提供图文音像并茂的、丰富多彩的交互式人机界面，能为学习者提供符合人类联想思想与联想记忆特点的、超文本结构组织的大规模知识库与信息库，这样便为学习者实现探索式、发现式学习创造了有利条件，学习者的学习积极性与主动性也会获得极大提高，因此网络环境下的PBL是中医内科教学发展的方向。
