林勋 蒋健 邹菁 吴荫梅 丁佩军
摘要：SP及其带来的医学教育评估新技术OSCE能在临床技能评估中为医学生提供一个逼真、全面的考试氛围，已被国内外医学院校广泛应用，具有真实、有效、可靠等特点和广阔的发展前景。在中医临床教学评估引入此项技术，符合中医教育的发展要求，可使学生在有限的课时数内更好地掌握临床各科所必须的基本技能。
关键词：SP OSCE 临床技能评估 中医临床教学
标准化病人（Standardized Patient,简称SP）[1]，就是一些经过训练,旨在恒定、逼真地复制真实临床情况的人。他们既可模拟病人，也可经过特别训练后对学生的技能进行记录并加以评估，同时可以将评估意见及时反馈给学生。他们可以是有或无某些阳性体征的病人，也可以是健康人。自1968年Barrows率先报道了“医学教学中的模拟病人”以来[2]，这一技术已愈来愈广泛地被美国、加拿大及其他欧美国家的医学院校用于医学专业教育、评估和研究。
1975年M.R,Harden开发了客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination,简称OSCE）这一全新的考试方法[3]，要求考生参加多个站点的考试，在每一个程序站点中，要求学生采集病史或/和体格检查或完成其他任务，SP的出现很好地避免了真正病人的种种不便，增强了其实际操作性。以标准化病人为基础的多站OSCE已经成为加拿大医师资格考试的一部分，美国国外医学毕业生教育委员会在对国外医学毕业生资格认证考试中也使用OSCE。
1990年开始，我国引进了上述技术。华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校受美国中华医学基金会（CMB）的资助[4]，由Paula L.Stillman教授指导进行了临床技能评估项目的教学研究，并获得成功。
在上海，复旦大学上海医学院首先开始了对标准化病人的培训，整个培训主要包括理论知识学习和角色扮演两个部分，每位标准化病人都由负责相关病例的医生进行手把手式的教学。在经过统一考核后，上海首批39名标准化病人获得合格证书，并参加到临床专业七年制学生的技能考核。
一、目前医学生临床技能评估存在的问题
1.注重对学生理论知识的考试，导致了考试方法的高度可靠但却缺乏表面效度，即这些方法不能准确模拟未来医生完成的任务，而现实需要更多地对学生的临床能力进行有效的评估。
2.在许多医学院校，学生基本上局限在三级医院中所见到的范围狭小的病种，这种情况限制了学生临床能力的发展，对其能力也无法进行全面的评价。对于一个医学生来说，通过对某一科病人的完整考试，覆盖面窄，偶然性大。真实病人未经培训[3]，在学生采集病史和体检过程中，有时叙述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也不固定，这样就影响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平。
3.临床教育领域中还存在着学生多、教师少的矛盾，教师不能观察到每一个学生的临床操作，也不能发现所有学生中存在的错误。在这种情况下，教师往往不愿意给予否定的评价，使得对学生临床技能的评价失去了客观性。
4.传统医学教育及其考核形式大都是请病人帮忙做“道具”，随着病人自我保护意识不断增强，以及《执业医师法》的实施，医学生临床操作资源不够充分这一尴尬局面愈加凸现，也引发了关于隐私权的争议及相应的医患矛盾。
二、SP和OSCE在现代临床技能评估中的作用
1.SP、OSCE用于临床教学评估，在很大程度上克服了重理论轻实践的倾向。SP通过亲身的感受结合学生接诊的实际情况和评分标准，给学生评分，并对学生的不足之处进行记录，为评价学生的学习提供了逼真且全面的临床过程和真实感受，SP的这一角色是专业教师难以做到的。
2.SP的评估作用更表现在对学生临床技能进行标准化的考核过程中。传统的临床能力考试多为床边考试，学生通过抽签选定一个病人，由2－5人组成的考评小组根据学生诊查病人，撰写病历及对问题的回答等来评定成绩。虽然考评小组事先制定了评分原则，但人的认识往往有一定的差异，因此评价的主观因素影响很大。在OSCE中采用SP[3],使得每个学生面对同样的问题，病人的病史和体征都是标准化的，而且评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使评价公平、真实，而且可以将不同时间、地点的评价结果进行比较。
3.OSCE减少了主考人的数量，并由SP来担任评估者，从而避免了临床师资的不足以及可能出现的医患矛盾。
三、SP和OSCE的局限及其发展前景
由于实施SP和OSCE技术要求比较高，因此在我国的医学教育中，应用这一技术还面临着一些问题，还有很长的路要走。有专家提出：首先，“标准化病人”毕竟没有“真病人”的体征，SP虽然经过一系列培训，但不能逼真地模拟所有体征[5]，SP个体差异及SP扮演的逼真性和恒定性变化导致标准化、规范化程度改变，这些问题在SP连续工作时尤其明显。其次，SP扮演的都是“典型”病人，而临床所遇病人的病症并不都是典型的。再次，每个病人的病因病理都可能不同，治疗方法也因此而不同，单纯对病症的模仿是不够的，学生很难从中掌握实际经验。
一些医学院校在SP和OSCE的实践过程当中，也确实发现个别SP使用后效果不够理想。针对这类问题，医学教育者指出：SP从招募开始就要进行严格筛选，对人员素质要有较高的要求，如具有一定的表演、表达能力，并且最好是有教育经验。事实上，SP的评分准确性是受其培训状况决定的[6]，做好培训工作是提高SP评分的准确性，保证OSCE有效性的关键。对他们的培训应当是严格的[7]，并且2－3年重新培训考评一次，以使之保持较高素质和良好的教学状态。然而，这项培训不仅周期长，所需经费高，给教学管理部门及临床各科室的日常工作都带来很大的困难。而OSCE技术的实施除了对SP的要求外，对组织者的要求就更高了。
但是，应用SP和OSCE对医学生进行临床能力评价，已得到医学教育界的共识。参加过OSCE的医学生们普遍认为OSCE适合他们的要求,是有积极意义的实践，能够从中得到有用的反馈信息。统计学表明[3]，学生的自信心和OSCE的得分具有显著相关性。因此，OSCE、笔试、直接临床观察三者结合的医学教育评估模式应该是最理想的。
四、SP和OSCE在中医临床技能评估中的应用
曙光医院作为上海中医药大学的附属医院，长期以来承担着中医专业七年制学生的临床教学任务。根据国家教委制定的《七年制高等中医教育专业教学计划的原则和基本要求》的精神，中医专业七年制学生应掌握必要的现代化医学基本理论和诊断技能，并具备运用中医及中西医结合的理论和方法处理临床各科急、难、重症的基本能力。而问诊和体检技能更是医学生必备的基本功，中医学生也不例外，这就需要我们建立起一套系统的临床实践教学及其评估体系。
1.尝试培训中医的标准化病人，开始阶段数量不宜过多，先以内科为主，以满足当今社会对中医诊断的标准化、定量化、可重复性的发展要求，其有效性和可行性也可做进一步的研究讨论。
2. 若已经培训完成一定数量的SP，在满足医学教育的同时，可充分利用教学资源，将SP和OSCE纳入住院医师的继续教育体系，在住院医师得到规范化培训的同时，使这项技术得到圆满实施，达到双赢的局面。
3.目前的医学生考核体系，除了每个实习科室的出科考试之外，就是实习全部结束时由主管部门统一组织的毕业技能考试。不可否认的是，出科考试因为科室或带教老师对考核的重视和执行程度不同而有差异，而毕业技能考试则难免遇到上述的覆盖面窄，偶然性大这一问题。此外，一年时间接触下来，教师对学生的熟悉也使得教师很难严格按照考核标准评分，分数往往偏高，所以对医学生临床能力无法进行全面和准确的评价。因此，亟待建立更为有效的考核体系。可以借鉴OSCE理念，在实习不同阶段组织技能考试，根据学生已经轮转的科室安排考试科目，不同阶段考试的内容也可以有所不同或侧重。这样做的好处是，既可以有效检验学生不同阶段临床实习的效果，也可以在一定程度上督促实习科室的临床带教质量，发现问题能够及时处理。
参考文献
1.毛威，彭建华,叶武,等.标准化病人在中医学七年制教学实习中的应用探讨．浙江中医学院学报，2001,25(2):65～66
2.黎军，刘虹,周建丰,等. 标准化病人及其在医学教育中的应用．海军医高专学报，1994,16(1):66～67
3.景汇泉，于晓松,孙宝志.OSCE在医学教育中的应用．国外医学・医学教育分册，2002,23(2):29～32
4.张苏展，赵小英,王友赤,等.应用标准化病人评估医学生体检技能．中国高等医学教育，1994,(1):8～9
5.杨耀防，夏修龙.标准化病人（SP）应用中若干问题的探讨. 中国高等医学教育，1994,(4):27～28
6.景汇泉，于晓松,孙宝志.标准化病人评价临床能力有效性的研究．中国高等医学教育，2002,(3):54～55
7.马昶云，柴世学,尹雪艳,等.标准化病人在问诊教学中的应用初探．中国高等医学教育，1999,(2):56～57
