蔡 淦 马忠杰 唐兴利
摘要：通过“三阶段案例教学法”多年教学实践经验的总结，介绍了在中医内科学临床见习期旨在强化基础理论、基础知识、基本技能训练的一种有助于学生培养辨证思维、提高其分析问题和解决临床实际问题能力的教学组织方法。
关键词：三阶段案例教学法；中医内科学；临床见习
中图分类号：G642．44 文献标识码：A 文章编号：1008―861X(2001)03―0005―02
中医内科学临床见习期教学的主要目的是强化基本功训练，巩固学生在课堂上学过的中医学理论，并提高其分析问题、解决问题的能力，这是关系到学生今后能否独立从事临床工作的重要问题。我们在临床带教中根据见习期分阶段教学的不同要求，精选出一系列病案，有目的、有步骤地施教，与学生一起讨论、分析，掌握辨证要领，提出治疗法则及方药，这种方法就是“三阶段案例教学法”组织实施的基本构想。通过多年的教学实践，我们认识到这种方法形象生动，能循序渐进地引导学生迈入中医临床的深奥殿堂，是一种能有效地加强学生中医基本功训练的教学方法。
1 第一阶段：
1．1教学时间：每一学生每周半天(3小时)，连续3周。
1．2教学内容：结合内科相关病证，复习中医基础课程的“三基”内容(基础理论、基础知识、基本技能)。
1．3教学目的：强化已经学习过的临床基本知识。
1．4教学方式：教师在临床带教过程中结合案例进行讲解，以讲解为主，结合对学生的提问。如某方剂的药物组成及其作用是什么?某味中药的药性和功能是什么，等等。或教师拟方，要求学生分析这是什么法，由哪个方剂的化裁而成，或是由哪几首方剂组成的，等等。
案例一 慢性肾炎、肾性高血压、氮质血症。临床表现为面色萎黄晦滞，恶心频作，纳食减退，腰酸耳鸣，头晕目花，怕冷，四肢欠温，夜尿频多，大便溏薄，苔薄黄腻，舌淡胖，脉沉弦。血压：23／14kPa。中医辨证属虚劳范畴，此例病案要求向学生讲解清楚下列问题：
本病例有正虚的一面，又有邪实的一面，正虚是脾肾阳虚，邪实是湿浊内蕴；正虚为本，邪实为标，虚实夹杂，标本同病；治疗上要标本兼顾。
根据阴阳互根的理论，肾阳虚日久可以阳损及阴。因此治疗时要阳中求阴，在补阳时，适当地配以补阴药，从而使阳得阴助而生化无穷；又因肾恶燥，选用温阳药不宜过分温燥刚烈，而宜以温润之品为主。
由于人体各脏器间生理上密切相关，病理上亦相互影响，一脏病变可传及另一脏，脏病亦可及于腑，因此本病除了脾肾阳虚外，也要注意到肾病及肝，肝肾阴虚，水不涵木，从而引起肝阳上亢。因此，治疗时还要运用滋阴潜阳的方法；若脾虚生湿，湿浊犯胃，胃失和降，治疗时还要兼顾和胃降浊。
湿浊之邪，既可寒化，亦可热化。本例患者苔薄黄腻，说明有热化之势，因此治疗时须注意采用清热降浊法。
最后总结本例的辨证要点在于脾肾阳虚，湿浊内蕴，日久化热，阳损及阴，阴虚阳亢。其治疗应采用健脾益肾、清热化湿、和胃降浊、滋阴潜阳之则。
通过该病例现场观摩与带教老师的分析，可以使学生对本虚标实的标本理论、阴阳互根的理论、五脏相关的理论温故而知新，得到进一步的强化。
2 第二阶段：
2．1教学时间：每一学生每周半天(3小时)，持续3周。
2．2教学内容：培养学生运用“三基”进行中医内科学辨识病证的能力：
2．3教学目的：通过本阶段的临床见习，教师可直接了解学生中医理论学习的情况与知识水平，便于因材施教。同时，学生的讨论与发言，也可以启发教师的思路，做到“教学相长”。
2．4教学方式：对初诊的病员,先由带教老师演示、完成四诊(望、闻、问、切)资料的采集工作，再由学生用四诊(学生可以补充询问病史)的方法进行辨证分析，包括八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、病因病机辨证等，要求每位学生都要发言，促使学生积极思考，以利于培养学生辨证分析能力。最后由教师综合归纳，判断是非，作出结论。
案例二 感冒。运动员新感时邪，3天前畏寒发热，头痛骨楚，鼻塞流涕，经发汗后，表证已解。刻诊：胸闷纳果，倦怠乏力。舌苔薄白腻，脉濡滑。同学们的辨证出现了明显的分歧，主要有四种，分别为病后脾虚、湿热中阻、风寒挟湿、湿困中焦。最后教师总结：辨证风寒挟湿者，是没有分清表证里证；辨为病后脾虚者，是没有分清虚证和实证；辨为湿热中阻者，是没有分清寒证与热证。本病辨证应为湿困中焦的湿阻，归根结底，还是八纲辨证的基本功没有牢固地掌握。
3 第三阶段：
3．1教学时间：每一学生每周半天（3小时)，持续4周。
3．2教学内容：培养学生运用“三基”独立处理内科常见病证的能力。
3．3目的：①通过学生试诊，培养学生运用‘‘四诊”独立进行临床诊疗的能力。②通过学生模拟撰写脉案，培养学生撰写医案的基本功。③为中医内科学的毕业实习奠定基础。
3．4教学方式：把学生2～3人编为1组，在教师的指导下，对病员进行试诊，每组可推选一人主诊，其他学生可以参加讨论，发表意见，各人再在预先准备的练习簿上拟写医案，医案内容包括症、因、脉、舌、理、法、方、药。然后送交教师修改，教师需向学生讲清楚修改或加以调整的理由，修改后的医案再抄到门诊卡上。
案例三 冠心病。近1月来经常心悸胸闷，偶有胸痛，痛时牵引及左肩臂，大便干结。
学生拟写医案：一月来经常心悸胸闷，偶有胸痛。痛时牵及左肩臂，大便干结，苔腻，脉结代。证属胸阳不振，气滞血瘀。治拟通阳理气，活血化瘀。予栝萎桂枝汤加减。
处方：全瓜蒌12g、桂枝4.5g、赤芍药15g、红花6g、炙甘草9g、郁金9g、川朴6g、陈皮6g、薤自4.5g。
经教师诊察病员后，发现病员的舌质红，脉象是结脉，不是代脉，而且又兼弦脉。因此医案与病情有不符之处，修改如下：
一月来经常心悸胸闷，偶有胸痛，痛时牵及左肩臂，大便干结，苔腻，舌质红，脉结而弦。证属心阴不足，胸阳痹阻，气失宣通，脉络瘀阻。治拟养心阴，通脾阳，宽胸理气，活血化瘀。原方基础加麦门冬9g，火麻仁15g，生地黄12g。
修改理由是：舌质红提示心阴不足，因此治则要加养心阴。处方中要增加麦门冬、生地黄等养阴之品。代脉是脉缓弱而有规则的歇止，间歇时间较长；结脉是脉缓慢而有不规则的间歇，间歇时间较短。据此．显然结代脉不能不加区别、含混其事地加以表述。
“三阶段案例教学”是我们多年临床教学实践的总结。通过这种教学法的组织实施，使学生举一反三，逐渐掌握中医辨证施治的精髓，同时也大大增强和提高了中医临床思维能力和处理各种临床疾病的能力。当然，由于患者的流动性较大，常会出现一下子难以找到该阶段我们所需要的典型病例，绐教学造成困难。鉴此，我们准备制作临床见习的多媒体软件，使“三阶段案例教学法”更加完善。
