樊民胜 奚益群 贾福娟 唐燕 励月娣
【摘要】本文通过对五所医院医务人员和两所医科大学的学生从医学伦理学教育和伦理培训等四方面进行现场调查和分析，提出目前在医科大学，医学伦理学已经逐步被认识和接受；医学伦理在临床实践和医疗科研中已有较大的影响；医学伦理委员会的工作需要进一步加强；医学伦理教育任重道远。
【关键词】医学伦理 医学教育 医疗实践 医院伦理委员会
Strengthen Education in Medical Ethics to Guide Medical Practice
Fan Minsheng* Xi Yiqun** Jia Fujuan* Tang Yan** Li Yuedi***
*Shanghai University of TCM; **Shu Guang Hospital affiliated to Shanghai University of TCM; ***Long Hua Hospital affiliated to Shanghai University of TCM
Abstract: Through a survey among medical staff in five hospitals and medical students in two universities concerning education and training in medical ethics, this essay analyzes the difference between those who had received ethical training and those who had not. In this way, the essay reveals the current level of understanding concerning ethical issues in medical practice among medical staff and medical students and suggests the necessity to further strengthening the work of ethical committee in hospitals.
Key Words: medical ethics, medical education, medical practice, hospital ethical committee
医学伦理学既是医务人员在职业教育中必须接受的一门有关职业道德的理论课程，又是一门密切联系医学临床，实践性很强的学科。其生命力之一在于为医疗活动创造良好的“伦理环境”,从药物临床试验中受试者的保护到医患关系的协调；从高新生殖技术的使用到脑死亡标准的重新制定；从医务人员的伦理培训、考核到伦理查房，伦理在医学中的运用范围越来越广泛，受到重视的程度也越来越高。医疗的一切行为，包括医务人员的行为，医院管理者的行为都受到医学伦理的约束，医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合，用伦理判断的合理性来保证医学技术判断的准确性⑴。完善的临床医学应是一门技术与人文结合的医学，而医学人文思想和理念的形成离不开医学教育。
在中国的历史上，医学向来被视为“仁学”。有所谓“人命之重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的古训。然而我国医学的这种优良的人文传统在以阶级斗争为纲的年代里却受到干扰和冲击，在医学教育中也以阶级斗争教育取代了医学人文的教育，所以在很长一段时间里我们培养的医生普遍地缺乏人文的思想。医学不再被视为是治病救命的崇高的人道主义事业，在一部分人的眼里它与其他任何干活吃饭，养家糊口的职业没有丝毫的不同，这就造成了医患关系的严重失调，甚至出现了令人痛心医患冲突，这不仅是医学的悲哀也是国家的不幸。从20世纪80年代开始的拨乱反正、思想解放、对外开放和经济体制改革，让我们重新审视医学、人文和教育，包括医学伦理学在内的曾经被斥为资产阶级伪科学的一批人文社会科学课程重新走上了大学的讲台，走进了诊室，走进了病房。中国现代医学伦理学历经20多年的发展历程已经有了长足的进步。当然，相对于起步较早的西方国家，我国对当代医学面临的社会伦理问题的紧迫性尚缺乏深刻的了解，对包括临床医学在内的许多现实的伦理学问题还缺乏系统的研究，对病人和医学试验受试者的知情同意和权益保护也没有相应的法律、规章和保护措施⑵。就是医学伦理学这个在西方家喻户晓的名词对我国的公众来说还十分陌生。
随着科学技术发展及其在卫生保健上的广泛应用，许多新的伦理问题逐渐呈现在医疗行为中⑶，为了解医务人员对医学伦理学的认识和要求，从而形成我们自己的医学伦理教育模式，我们对上海市部分医务人员进行了关于医学伦理学认知的研究。
1、材料与方法
研究对象分两部分。一部分为医务人员，包括四所三级医院、一所二级医院的部分医务人员，其中二所西医综合性医院、三所为中医综合性医院。另一部分是医学生，他们来自上海中医药大学（包括校本部、曙光临床医学院、龙华临床医学院）和上海第二医科大学。调查时间是2004年1月-6月。数据处理在Microsoft Excel 6.0中计算各统计量，利用SPSS 10.0进行资料的统计分析。
2、结果与分析
2.1、研究对象的基本情况
本次研究对医务人员共发调查表400份，回收370份，回收率92.5%。研究对象中男性占43.78%，女性占56.22%；年龄在30岁及以下者占31.35%，31岁至50岁者占52.16%，51岁及以上者占16.49%；文化程度以中专学历者占11.890%，大专学历者占15.41%，本科学历者占50.54%，硕士及以上文化程度者占22.16%；职称中初级职称者占41.08%，中级职称者占32.43%，副高级职称占18.11%,高级职称占8.38%。
对医科大学生共发放问卷512份，回收512份，回收率100%。研究对象中男性占31．64%，女性占68．36%；年龄在20岁及以下者占24．02%，21岁至30岁者占74．22%，31岁至40岁者占1．76%；专科生占0．39%；本科生占58．59%；硕士生占41．02%。其专业分布为西医临床占33．59%；中医临床占31．45%；中药占22．66；护理占12．30%
2.2、研究结果与分析
对医务人员的研究主要从医学伦理培训现状、对医院伦理委员会的认知、对临床伦理和研究中伦理的认知、医学伦理培训需求四方面进行了解。
关于医学伦理培训现状调查表明：在“是否接受过医学伦理学的课程学习方面”, 65.95%的医务人员在医学院校学习期间学习过医学伦理学，23.24%的医务人员没有在院校学过，而在继续教育时学习，有10.81%的医务人员没有参加过任何医学伦理学的课程培训。在对“医学伦理学曾为住院医师规范化培训的理论考核必修科目”的看法方面，49.46%的人认为对医疗实践具有积极的指导作用，认为对医疗实践中可能有指导意义，可作为选考科目者为42.16%，其余认为缺少对医疗实践的指导意义或没有必要开设此科目。提示有医学伦理在临床医务人员中的培训率达到较高的比例，但仍有近10%的医务人员没有参加过任何医学伦理的培训。
对医院伦理委员会的认知调查表明：在对“所在的医院是否成立了医院医学伦理委员会”的调查方面，57.84%的人了解所在医院已成立了医学伦理委员会，28.38%人选择不知道，而13.51%的人认为所在医院没有成立医学伦理委员会。在对“医学伦理委员会的了解”方面，认可医院伦理委员会是一个有生命力的组织，是医学伦理学深入医疗实践的真实体现，为医疗实践和医学行为创造良好的“伦理环境”的占53.51%，认为医学伦理委员会是类似于道德教育的组织形式，目的是通过宣传教育提高医务人员的职业道德的占23.51%，有22.98%不清楚何为医学伦理委员会。提示有相当部分的医务人员不了解所在医院的医学伦理委员会，并对医学伦理委员会的职能缺乏认知。
对临床伦理和研究中伦理的认知调查表明：在“与患者或家属交谈时”，81.62%的医务人员选择避免一些难以理解的医学术语，使患者了解和配合将采取的医疗方案，而11.62%医务人员认为医学术语是难以避免的，对医疗方案不宜作详细的分析解释，以免可能给患者或家属带来的疑虑， 6.75%的人会选择根据患者或家属的文化程度，对医疗知识可接受程度高的患者或家属需详细解释，一般患者没有必要。在对“医疗市场存在着严重的信息不对称，患者（买方）医疗活动中处于被动地位”的看法调查方面，51.35%的人为应重视患者的地位，提倡患者参与、医患共同决策，38.11%的人为可以适当关注患者的主动权，但医患共同决策难以实现，而认为患者应该服从医师的医疗方案的占10.54%。在“如何说服患者志愿参加科研或临床药物试验”的调查方面，75.68%的人选择严格按照知情同意书告知，患者签字后同意再行试验并可随时退出研究不受歧视，适当经济补偿，但不强调说明，16.49%选择出示知情同意书，但不详细解释，在试验过程中多关注患者的不良反应，及时采取措施，并给予经济补偿。7.83%的人认为知情同意书是一种形式，强调经济补偿，增加依从性，研究者不必对患者承担责任。提示医学伦理在临床和科研中的运用已被较多医务人员所接受
对医学伦理培训需求的调查表明：在“希望开展医学伦理学培训的形式”方面，选择案例分析、讨论的比例最高占68.65%，其次为选择理论讲座的占33.51%，选择伦理查房、分析的占12.70%，选择医患共同决策研究等科研方式的占10.00%。在“哪些医疗行为需要进行伦理评估”的调查方面，认为药物临床试验需要进行伦理评估的比例最高为72.16%，其次是选择手术前告知的医疗行为的占70.27%，认为医疗措施的决定实施及医疗纠纷的处理需要伦理学评估的分别占62.70%和57.84%，选择医院内部管理制度的建立、药品采购、医疗器械的采购及医疗收费的分别为43.24%、30.27%、28.11%及22.43%。提示医务人员需要多种形式的医学伦理培训，并能接受对一些医疗行为的伦理评估
在“对医学伦理学这门课程的学习和评价”上,有57.23%的学生认为学习医学伦理学课程对医疗实践将有实际指导意义;有13.09%的学生表示该课程理论性强，与医疗实践没有关系;有25.98%的学生认为可以可选修学习该课程;而认为没有必要设置该课程的学生只有2.34%。希望了解医学伦理学在医疗实践中实际意义，并希望开展医学伦理学的培训的学生占86.72%，其中认为非常需要，将对医疗实践起积极的作用的占40.63%；而认为它是道德教育的形式之一，可有可无的占6.84%，认为完全没有必要的占6.45%，这两部分相加的人数占到13,29%。
在回答“对医院医学伦理委员会的了解”的问题时，了解的占46.64%，不了解的占53.32%，一方面说明，目前我们医院的伦理委员会还没有普遍地建立起来，同时作为医学生也还没有真正了解医学伦理学对临床医学的指导作用。
在对回答医疗市场化问题时，完全赞同医疗市场化的学生占36,52%；认为可以部分进入市场，但不能完全市场化的占50.78%，认为不可以市场化的只有12.7%。在对哪些医疗行为需要进行伦理评估的回答上认知度较高的有医疗纠纷的处理（70.7%）、药品临床试验（67.97%）和手术前的告知（65.43%）相对较低的有药品采购（38.48%）和医疗器械的采购（25.59%）
2.3、是否接受过医学伦理课程培训对研究内容选择的差异
这部分的调查主要是在医务人员中进行的。接受过伦理学课程培训的和没有接受过伦理学课程培训的研究对象对研究内容选择的不同，本研究对此差异进行了分析，结果显示在以下三方面其选择的差异具有显著性意义。
对“医学伦理学曾为住院医师规范化培训的理论考核必修科目”的评价方面，63.33%的未接受过医学伦理课程培训的医务人员认为对医疗实践具有积极的指导作用，比例显著高于接受过医学伦理培训的人员，而49.18%的接受过医学伦理培训的医务人员认为对医疗实践中可能有指导意义，可作为选考科目。提示没有接受过医学伦理课程培训的医务人员对在“住院医师规范化培训”中的医学伦理学培训有较高的需求，而接受过医学伦理培训的人员对“住院医师规范化培训”中的医学伦理学培训的积极意义有较高的认可。
对于研究内容“医疗市场存在着严重的信息不对称，患者（买方）医疗活动中处于被动地位”的看法方面，53.03%的接受过伦理培训的医务人员认为应该重视患者的地位，提倡患者参与、医患共同决策，而25.00%的未接受过伦理培训的医务人员认为患者应该服从医师的医疗方案，比例均高于其他人员且其差异具有显著性意义。提示通过医学伦理培训，医务人员对医学伦理在临床中的意义有了一定的了解，具有自觉尊重患者、维护患者自主利的意识，而还有一定比例的没有接受过伦理培训的医务人员对于临床中的医学伦理还缺乏足够的认识。
对于研究内容“如何说服患者志愿参加医疗科研或临床药物研究”的看法方面，77.58%的接受过医学伦理培训的医务人员选择严格按照知情同意书告知，患者签字后同意再行试验并可随时退出研究不受歧视，适当经济补偿，但不强调说明，比例显著高于未接受过伦理培训的人员。提示通过医学伦理培训，医务人员对于临床研究中的伦理有了较高的认知度，并能较好地运用到临床科研。
3.讨论与建议
3.1医学伦理学已经逐步被认识和接受
在二十世纪八十年代之前很长的一段历史时间里，我国的医学教育中没有设置人文相关学科的内容，社会科学也仅剩马列主义的三门课⑷，尽管49年之后我国重新建立的高等教育在专业设置上为了适应国家建设的需要，改变了原高校中重政法、财经，轻工科、师范、医科的专业结构⑸，但我们在医学教育上主要是传授属于自然科学内容的医疗技术，忽视了人文和社会科学的内容，因此这种教育是残缺的教育，培养的是只懂技术，缺乏人文思想的医学工匠。而20世纪80年代之后，情况有所改变。一批人文学科，如医学伦理学、医学心理学、医学史、卫生法学等相继进入医科院校的课堂，使学生在学习医学理论和医疗技术的同时，也开始接触医学伦理学这一很陌生的名词，通过学习这一课程，他们开始关注医学目的、医药资源的分配、医患关系、人体实验、器官移植、试管婴儿、安乐死等医学发展中所暴露出来的伦理问题，有57.23%的受访学生认为医学伦理学对医疗实践将有实际指导意义，更可喜的是，上海中医药大学的优秀硕士毕业生张琳选择医学伦理学作为她将要从事的事业。可以预期的是通过医学伦理学教学的开展，将使未来的医生在从事医疗职业的时候，会更主动地进行人文思考，用医学伦理学指导医疗实践，更好地处理医患关系，推动医学向更加人性化的方向发展。
3.2大环境直接影响学生的医学观
我国目前正处于转型期。从20世纪80年代开始，我国实行经济体制改革，取得了巨大的成就。医院也同时开始了改革的进程，卫生改革是在资金严重匮缺的背景下开始的。由于国家对卫生事业的投入严重不足，而面对改革需要成本的现实，卫生行政主管部门在国家政策允许的范围内，吸取我国经济改革的经验，针对过去计划经济体制下管得过宽、统得过死的局面，照搬企业以经济为杠杆的经营管理方式，采取了放开部分政策的应急措施，如“以药补医”、“承包制”、“二级核算、二级分配”等，让医院有发展的动力和筹资的途径，给卫生改革搭建了舞台，将医院赶下了市场经济的大海。卫生改革与开放加快了卫生事业发展步伐，缩小了我国医学科技与世界先进水平的差距，大部分的医院软硬件建设有了较大的发展，医院的病房、设备有了明显的改善，医务人员的医德医风面貌也出现了可喜的进步。长期困扰医院的办医条件差、医务人员收入低问题和困扰病人的看病难、吃药难、住院难等问题在一定程度上得到了解决。但是，我们在享受卫生改革成果的时候也必须清醒地认识改革后所出现的问题，即由于改革政策的不配套，未从根本上解决体制和机制上的矛盾，因此改革初期所实行的一系列行之有效的市场化措施逐渐地暴露出其不合理性：提高了效益，却失去了公正，医疗市场化和商品化的倾向日益严重，这会对学生的医学观产生影响。有36.52%的学生认为医疗可以市场化，这说明有必要在医学教育中反复向学生强调医学的人文性，避免医学目的的异化，将医疗行为等同于商品交换，树立正确的医学观。
3.3医学伦理在临床实践和医疗科研中已开始产生影响
临床医学伦理通过对广大医务人员进行医学伦理学教育和培训，将医学伦理学的价值理论转化为临床伦理规范，对临床实践发挥导向作用和对不道德的医疗进行警示与惩戒，其目的是确保和增进疗效，提高治愈率，以圆满完成救治患者的使命⑹。
临床医学伦理学的主要内容是临床面临的诸多医学伦理学难题，如患者的权利、医生的责任，知情同意、保密与讲真话、医患关系及其模式、高新技术的临床应用所带来的问题、患者的自主权、公正合理等。
医学伦理在临床医疗实践中有很多的运用、表现形式，医学伦理意识影响着临床思维，而临床思维是影响临床诊断、治疗、预后判断的一个重要主观因素⑺。
通过多形式、多层次的培训，医学伦理在临床实践和医疗科研中已有较大的影响，较高比例的医务人员能够将医学伦理的要求贯彻到临床实践中，在医疗活动自觉尊重患者、维护患者的自主权，如在医疗活动中避免患者难以理解的医学术语、提倡医患沟通、医患共同决策、在医学研究中严格执行知情同意的原则等。但仍有一定比例的医务人员对临床医疗中的医学伦理没有足够的重视或根本不了解临床医学伦理的要求，因此，需要更多地在临床实践中提倡医学伦理。
3.4医院伦理委员会的工作需要进一步加强
离开医疗实践的医学伦理是没有意义的，由于医学法制建设的严重滞后，又缺乏必要的道德调控机制，已经使得医疗改革的方向异化，出现了商业化的倾向，一些医院因为利益的驱动而发生了违反医学目的和医学伦理原则的行为。加剧了医患关系的恶化，出现了令人痛心的医患冲突现象。前些年开展的医德教育，试图用提高医务人员道德修养的方式来改善医患关系。但是仅仅依靠医务人员的自身道德修养的约束是远远不够的，必须形成一种体制和机制上的力量才能够使制约的力量强大和久远。
在我国由于医学伦理学理论的长期缺位和教育的缺失，不仅医院管理者和医务工作者不了解医学伦理学的原则，而且即使是从事工作性质与医学伦理学有密切关系的辅助生育、药品试验管理（GCP）的专家也对此不甚了了。“以其昏昏，使人昭昭”
实际上国际上的医院伦理委员会的建立也不比我们早多少。直到20世纪的中后期，在一些医务工作者和理论学者共同探索实践的基础上，在美国等一些国家的医疗机构开始出现一种介于医者与患者之间，由医学、伦理学、法学等各方面专家所组成的，有包括医院管理者、医学实践工作者和社区代表参加的，专门从事医学伦理咨询论证和审查监督的组织――医学伦理委员会⑻。��
伦理委员会的产生推动了医学伦理学理论与实践的结合和伦理规范对医学实践的指导，它的建立将理论的伦理学变成应用的伦理学，将理念或概念的伦理规范变为由专门组织机构推行的伦理制度，开辟了医学伦理制度建设的信途径，创造了发挥医学伦理调控作用的一种有效形式⑻。�
我国早在八十年代提出建立医院伦理委员会，1990年中华医学会医学伦理委员会第二次会议原则通过了《医院伦理委员会组织规则》⑼。本市二级及以上的医院部分成立了医院伦理委员会，而本次研究显示，有较多的医务人员对自己医院是否成立了伦理委员会及伦理委员会的职能缺乏了解，因此需要进一步加强医学伦理委员会的工作。
伦理委员会的主要功能和任务包括教育、咨询、监督、制定医德规范等，目前伦理委员会的主要工作形式主要有道德教育、医德宣传、培训学习、临床药物研究的伦理审查、医学伦理查房等。其中医学伦理查房是医学伦理委员会介入临床实践的好方法，通过伦理查房的主动介入，医学伦理委员会可以及时发现医疗活动中的不符合医学伦理的现象，针对性地加强相关的培训，及时提出改进要求，同时也可以通过伦理委员会和医务人员、患者的交流，提高医务人员、患者对伦理委员会这一维护医患之间公平和公正的中介力量的了解，更好地发挥医学伦理委员会的作用⑽⑾。
通过本次研究还提示，在医院的日常工作中，还有许多医疗、管理方面已经存在或需要伦理评估的介入，如药品采购、药品临床试验、手术前的告知、医疗措施的决定和实施、医疗器械的采购、医疗纠纷的处理、医院内部管理制度的建立、医疗收费等，并已被较多的医务人员所接受。
但是，无论是医务人员还是医学生中有相当部分不了解所在大学的医院的医学伦理委员会，并对医学伦理委员会的职能缺乏认知。提示我们在加快医院伦理委员会的组织建设和内函建设的同时，有必要向社会公众进行医院伦理委员会的宣传。
3.5医学伦理教育任重道远
我国医学院校已经普遍开展了医学伦理的教育，而作为毕业后教育的住院医师规范化培训及继续医学教育也曾把医学伦理学作为一个重要的内容，而本次研究显示，仍有部分医务人员没有参加过任何医学伦理学方面的培训，我们医学伦理学教育的覆盖面还存在一定的盲点。
一方面我们要健全医学伦理教育的体系，在医学院校将医学伦理课程作为必修科、重点学科的基础上，充分利用毕业后教育和继续医学教育、执业准入、职称晋升等相关的平台，多层次的推进医学伦理教育的覆盖面，从而达到全部医务人员对医学伦理的认知，使临床伦理成为医务人员的自主意识。
另一方面，要多形式、多层次的开展医学伦理教育，理论讲座、案例分析与讨论、医患共同决策研究等科研方式、伦理查房、医疗纠纷案例剖析等，都是医学伦理教育的形式之一，目的是培养医务人员在遇到临床伦理学问题时良好的思考方法，形成一定的临床伦理案例决策程序，提供伦理学建议，对医疗实践起积极的指导作用。
注释
1．施卫星,张新跃.论医院管理者的现代医学伦理意识.中国医院管理,1992,12(2):7
2.樊民胜.医学与哲学.2002,23(2):19-22
3.高志炎,陈仁彪,丘祥兴.临床实践中的伦理问题(3).外科理论与实践,2004,9(1):25
4.樊民胜：“迎接医学人文学科发展的春天”《医学与哲学》2003/12
5.袁长青：“中华人民共和国高校改革四十余年历史回顾与反思”新语丝2005.4.29
6.兰礼吉.临床职业伦理价值及其实践应用.四川医学,2000,9:809-10
7.卢伟,朱继英.不良道德因素对临床思维的影响.临床误诊误治,2002,15(3):163
8.李利君 卢光�“ART医学伦理调控与医疗机构伦理委员会”《中国医学伦理学》2004.5.28-30
9. 冀中,关于《医院伦理委员会组织规则》（草案）的说明.中国医学论理学,1995,40(2):43-5
10. 樊民胜.曙光医院伦理查房试点.医学伦理学通讯,2004,4:3
11. 奚益群,朱抗美,许蓓华等.开展医学伦理查房的体会.中国医学伦理学, 2002,15(6):7
说明：
1.本文为上海市医学伦理学会资助的课题《医学行为的伦理评估》的成果，课题编号203B-14
2. 本论文指定作为中华医学会医学伦理学会2005年的年会大会报告
3. 本论文发表于《医学哲学》2006年1月第27卷第1期总第300期，发表时有少量删节
4.本论文获得上海市医学伦理学会的2005年年会优秀论文一等奖
