何金森
摘要：针对针灸专业学生普遍存在知识面不广、临床适应性弱的问题．就新世纪里如何加强针灸临床教学发表见解：认为围绕针灸临床技能及其作用特点、适应病症和影响因素这四大要点进行反复训练是提高学生临床水平的切实有效保证，对于引导学生掌握针灸临床诊疗思路及方法具有重要的现实意义．并就此对四大要点作了简要归纳和介绍。
关键词：新世纪；针灸临床教学；针灸临床技能；针灸作用特点和适应病症；疗效影响因素
中图分类号：R 246；G 424 4：c 642．44 文献标识码：A 文章编号：1007―1334(~02)03―0O4O一02
长期以来，针灸专业学生普遍存在知识面不广，临床适应性差，中医理论、临床技能和现代医学知识不能满足临床实际需要等问题。为适应2l世纪社会发展对高等中医药人才的需求，作为针灸专业的临床教师，正确引导学生掌握针灸临床诊疗思路及方法具有十分重要的现实意义。笔者以为，围绕针灸临床技能、作用特点、适应病症及影响因素这四大要点进行反复训练，是提高学生临床实力的切实有效保证。现将上述四大要点作一简要归纳．介绍如下供参考。
一、针灸临床技能
针灸的临床技能，不是指单一针灸手法术式的操作，它应包含整套临床诊疗过程所需的理、法、方穴、术的运用。 临床技能的熟练程度及水准的高低，是针灸临床疗效的决定性因素，也是名老中医的优势所在。强化针灸专业学生的临床技能训练，应提倡早临床、多临床、反复临床，这是实现培养高素质临床人才的最佳途径。
随着时代的进步，社会的发展，理论知识体系的结构也应跟上社会的需求。除了掌握传统的中医理论，还应包括与临床诊疗密切相关的现代医学知识(如诊断与鉴别诊断等)。理论的应用要突破传统辨证的固有模式，在八纲、脏腑、经络、气血等辨证基础上，应引导学生将中医的病因病机及临床症候同现代医学的相关知识结合．进行针对性的分期、定性、定位及鉴别诊断。例如腰背痛，传统中医按辨证分为寒湿型、劳损型、肾虚型、瘀血型等．而现代医学按病因病理特点分为腰肌劳损、骨质疏松、骨质增生、腰椎间盘突出、腰椎结核胰腺疾病、肾脏疾病、盆腔器官疾病等数十种类型，若能将现代医学的 辨病”(诊断)与传统医学的辨证”相结合，对于病情的分析、治疗方案的制定、预后的估计等无疑均有重要意义。
正确掌握治疗的时机，对于提高临床疗效是不可忽视的重要环节。然而要做到这一点，除了强调熟练掌握和灵活应用“辨证论治”外，“辩病论治”也往往是不可少的。现代医学在疾病发生及发展的机理方面的研究成果，可以作为我们制定针灸临床治疗方案时的参考，尤其是在制定某些疾病的急性期治疗方案时，辨病(病理诊断)往往是关键性的。例如脑卒中(脑血管意外)，最新的研究认为，缺血性脑卒中在发病后l5分钟即可采用针灸疗法，并认为此时治疗的效果特别好，能最大限度地抗缺血性损伤(缺血再灌注性损伤)，促进其早日康复，减少、减轻后遗症。临床上将这种疗法称作“超早期治疗”。但对于出血性脑卒中者，则不适用。可见明确的诊断．对于指导临床治疗有着举足轻重的作用。时代在进步，现代医学科学技术的突飞猛进、对从事传统医学的人来说．是一个非常严峻的挑战。当今的形势已不允许我们只掌握“辩证论治”，我们的学生还必须学会“辨病论治”。
在传统概念中，所谓的针灸疗法．无非是指使用针具和灸具一类的治疗方法。近年这一传统概念已发生了根本政变，凡是应用特定的器具，在人体经络和腧穴上加以适当的刺激进行治疗的方法都归入到针灸治疗的范围。例如激光、音声、电、磁、光线(红外线)疗法等等，均被作为针灸方法之一而为针灸界认同及患者所接受。但是，无论针灸疗法的概念范围怎样随社会科技的进步扩大，各种器具、各个方法均有其自己的适应症，因为刺激的方式不同．人体的反应也会有所不同。近年针灸临床出现了某些偏向针或偏向灸，好用头针或耳针、眼针、腕踝针等等现象，这是很值得注意的倾向。正确的思路应当是根据具体的病证、病种、体质等需要来选择其中一种疗法或几种疗法配台施治。在对同一患者治疗过程中，随着病情及症候的变化，治疗方法的选用及刺激强度的应用也往往要进行相应的调整。其中，正确掌握、恰当调节针灸的刺激强度，对于最大限度地发挥针灸的优势，提高临床疗效起着关键性的作用。无论哪种针灸疗法都必须科学地与合理刺激强度相结台，并尽可能在最大程度上将两者有机有序地融合在一起，让学生在临床实践中通过反复实践掌握灵活多变的针灸疗法，使其更好地针对病证进行施治．从获取的疗效中来逐步充实提高自我的临床水平。
二、针灸作用特点
任何一种医术均有其特点，掌握其特点．就能扬长避短，所谓知己知彼，提高临床疗效。
针灸之所以能治病保健，相当程度上是建立在人体内具有多种潜在完善的自我调节机能(神经、内分泌、免疫为人体三大自我调节系统)上面。在致病因素的伤害下，机体会自然产生种种生理反应，一旦伤害过度并超越人体自我调节能力所能承担的限度，则会出现种种病理症侯。此时若仅靠体内潜在的自我调节机能已无法战胜病邪，即须借助外界的各种治疗手段(如针、灸、药等)以协助调节，方能促使其恢复正常。
针灸的治疗作用主要是通过在人体体表某些特定的穴位上进行特定的刺激来实现的，与药物治疗有着本质上的区别。古人认为，针灸的作用机制主要是“疏通经络”、“调和气血”、“激发经气”。古代这种朴素的认识与现代医学认为的“自我调节机能”是相一致的。基于这一共同的认识，学生就能比较清楚地理解针灸的治疗作用在于尽可能最大限度地协调和发挥机体内部的一切生理调节机能，治疗上以帮助病体达到“阴平阳秘”为目的，旨在促使体内各种潜在的自我调节系统向着有利于恢复健康的方向发挥作用。引导学生从神经一内分泌一免疫这一综台角度来探讨针灸的调整作用，能获得一个更系统、更客观的认识，使之从更深层次上认识到针灸调整作用的规律及特点，对临床治疗可起到更好的指导作用。
三、针灸适应病症
任何一门医术都不是万能的，都或多或少不同程度地受到其自身条件的制约，各有不同的适应症范围。了解针灸疗法的适应病症，就能做到“有的放矢”，命中率高，疗效好。
世界公认的针灸疗法适应病症，可参考由世界卫生组织(WHO)确认并推荐的10个系统计80余种病症。此外，鉴于针灸疗法具有整体性、综台性、多靶性、双相性调节作用的特点，对于临床上某些疑难杂症的治疗，往往亦有重要价值。一般而言，所谓疑难杂症有两大特点：(1)病情复杂，病变涉及范围广。例如被命名为某某征候群或综合征者，多为疑难病症，其病情复杂，病变范围广，往往涉及多个脏器、多个系统，难以单个诊断来命名；(2)多数原因不明，常导致现代医学无从下手。利用针灸疗法的双向性、整体性调节作用，结合针对不同个体的辨证论治，对于部分疑难杂症而言，完全有希望取得一定疗效。
四、针灸影响因素
近年，不少临床专家已经注意到对影响针灸临床疗效的因素要进行分析与控制，认为这样对临床疗效的提高是有利的。以往不少教师在临床教学中，多将影响针灸治疗作用因素的侧重点放在穴位(选穴配伍)和手法(刺激参数)等的研究上，相对忽略了其他众多影响因素的存在，从而在某种程度上限制了对针灸治疗作用规律的全面认识。实际上．影响针灸临床疗效的因素很多，除了医者的临床技能缺乏，理、法、方穴、术操作运用不熟练等因素外，诸如患者病情复杂，兼症较多，既有功能性病症，又兼有器质性病变，或兼多种疾病、病情过重，或病情虽不是最严重但过了最佳治疗期等等。
而对针灸治疗的作用规律特点及适应病症的理解和掌握，若考虑不妥，也可成为影响针灸疗效的因素。此外，施治疗程的设定也很有讲究，如连续治疗几次为1个疗程? 依病种不同，应连续施治几个疗程为好?患者与治疗医师之间的配合如何等等，均应作为影响因素加以全面考虑。
教学中引导学生对影响针灸疗效的相关因素进行分析思考，还可带动学生对不同穴位间、不同刺灸术式间及穴位同刺灸术式间交互作用的深入探讨，有利于学生在临床诊治中，排除不利因素，把握特点规律，寻求最佳施治方案，从实践中促进临床技能的提高．使培养的学生更符合社会的需求。
