中医专业七年制毕业临床技能考核的改革与实践（教育教学管理改革论文63）

吴荫梅  林勋  邹菁

　　摘要：中医专业七年制经过临床实习后是否能适应临床工作，临床技能水平是否合格，是临床医学院所面临和所要解决的关键问题。要从根本上提高中医专业七年制学生的临床技能水平，加强对七年制学生的临床技能考核是非常重要的，通过严格的考核，能够显示学生的真实技能水平。我院通过探索研究，将传统的单一的毕业技能考改变成形式多样化的毕业临床多站式技能考，并通过临床考核实践，切实有效地提高了学生学习临床技能的热情，加强了临床带教老师的工作责任心，从而，从根本上提高了中医专业七年制学生的临床技能综合水平，促进了教学相长，使中医专业七年制学生真正成为医学界的有用之才。

　　关键词：中医专业七年制   临床技能    考核

　　中医专业七年制培养的是临床型的中医学人才，七年制毕业生临床技能水平是体现七年制作为中医高级人才的标志之一，体现学校与临床医学院对七年制学生培养目标的正确与否。中医专业七年制学生经过两年的综合性大学的学习，三年的基础和临床知识的学习，一年的临床轮转实习，一年的专科实习后，学生的医学知识是否得到了充分的应用和发挥，学生的临床辨证思维能力、临床操作动手能力是否娴熟，毕业后能不能胜任一个临床医师岗位，是临床教学管理探讨的问题。如何来评价学生对临床知识、临床技能的掌握程度，能否正常毕业，学生的毕业临床技能考核是关键，因此，着力加强毕业临床技能考改革，是进一步提高学生临床技能，提高临床教师的带教能力的一项重要措施。本文通过对中医专业七年制毕业临床技能考核的改革和实践，探索培养中医专业七年制临床中医人才的有效途径。

　　1背景材料

　　我院自1997年起承担中医专业七年制学生的临床实习教学工作。一直以来，对中医专业七年制学生临床技能的考核一般是通过两个阶段，一是每个临床科室轮转实习后的出科考核，二是所有临床科室轮转实习结束时的毕业考，出科考的形式和内容主要是由临床带教老师制定，毕业考由学院教学管理部门组织，毕业考主要的考核内容分理论和技能两方面，技能考核的内容主要是内科病人全身体检、问病史和辨证施治。这两个考核虽然在一定程度上反映出学生临床技能的掌握程度，但是还不能综合的体现出中医专业七年制学生的临床技能水平。

　　当今，随着医疗市场竞争日益加剧，病人及家属的自我保护意识不断加强，医院及临床科室对医疗安全愈加关注，从而使带教老师对学生放手不够，学生的操作机会愈来愈少，临床技能的提高受到了一定程度的限制。同时，有部分学生学习态度不端正，学习主动性不够，缺乏学习热情，不主动争取操作机会，甚至有操作机会也找理由不去，个别学生还有根据个人好恶决定学习的投入程度。

　　另外，目前在中医专业七年制学生中存在的问题是：学生临床思维局限、学术思维狭窄，不善于观察、归纳、分析临床病例，临床动手能力欠缺，医疗操作生疏。这些问题在中医专业七年制学生毕业当年参加的国家执业医师的临床技能考核中得到了一定程度的暴露。

　　因此，鉴于以上情况，把好毕业临床技能考核这一关具有极其重要意义。

　　2毕业临床技能多站式考核机制的建立

　　2.1建立毕业临床技能多站式考核的意义

　　临床实习考核是保证与控制临床实习质量的重要管理环节，为了加大对学生临床技能考核的力度，扩大毕业临床技能考范围，全面综合来评估中医专业七年制毕业生，并为中医专业七年制学生参加国家执业医师考试打下良好基础，我院对中医专业七年制毕业临床技能考核的形式和内容进行了改革，改革的项目就是在中医专业七年制毕业临床技能考核中借鉴国内西医院校的多站式考核形式，结合国家中医执业医师技能考试的形式和内容，建立中医专业七年制学生毕业临床技能多站式考核体系，并通过多站式考核，提高学生学习临床技能的主观能动性，提高临床教师教学的责任心，提高中医专业七年制毕业生的质量。

　　2.2毕业临床技能多站式考核组织形式

　　2.2.1组织管理

　　在临床医学院分管院长领导下，由学院科教处统一组织，各临床相关教研室（内科、西医外科、妇科、针灸等）协助并参加考核。

　　2.2.2考核人员

　　由具有中级职称以上，有丰富临床带教经验的学院临床教师担任考核教师，有必要可聘请外院教师担任考官，每年考核之前一周内组织考核教师对考试方式、评分标准、分值分配等方面进行集中培训。

　　2.2.3考核地点

　　临床医学院模拟实训室、临床示教室。

　　2.2.4考核时间

　　每批中医专业七年制学生临床所有科室轮转实习结束后一周内完成。

　　2.2.5考站设置

　　主要分四大站：病历书写站、体格检查站、基本操作站、临床答辩站，基本操作站中又分中医基本操作站和西医基本操作站。

　　3毕业临床技能多站式考核的实施

　　3.3.1考核对象

　　上海中医药大学2000级中医专业七年制24名学生首批被列为临床技能多站式考核对象。

　　3.3.2考核过程

　　1）每站设2-6名考核教师，每两名教师为一组，学生根据顺序由第一站病历书写站开始考核，然后进行体格检查、基本操作和临床答辩站的考核。

　　2）病历书写站考核时，由考核老师作为病人，根据标准病例内容回答学生的询问，体检部分具体内容由老师提供，问诊完后学生在60分钟内完成病史书写。

　　3）体格检查站考核时，由学生相互作为病人。考核内容是将全身体检项目拆分为各个局部体检项目，并根据体检项目的难易分为5分题、3分题和2分题，然后由学生在其中各抽取1道试题进行考核，时间15分钟。

　　4）基本操作站分为中医基本操作站和西医基本操作站，其中每一站的考核内容又各分为a和b两部分：中医基本操作站a的内容有：毫针刺法、常用灸法、各种手法及临床针灸异常情况的处理和预防；中医基本操作站b的内容有：脉诊、舌诊。西医基本操作a的考核内容有缝针、打结、戴手套、穿手术衣、换药等，西医基本操作站b的考核内容有：插胃管、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等。学生在中医基本操作和西医基本操作的a和b试题中各抽取1个项目进行考核。时间共30分钟。

　　5）临床答辩站：由考核老师提供考题，学生在中、西医试题中各抽取1题当场回答。时间10分钟。

　　3.3.3考核评分

　　学生每站考完后，考核教师当场给予打分，打分标准为：每站得分100分，60分以上为合格，每站考核低于60分者，须进行该站的补考，补考仍不合格须回相应科室补实习1-2周后再行补考。最终考核得分是以每站考核成绩乘以各站的得分权重来计算。

　　4结果

　　4.1考核结果

　　首批24名中医专业七年制学生经过毕业临床技能多站式考试后，22名学生每站考核均在60分以上，1名学生临床答辩站考核未通过，1名学生病历书写站考核未通过，经过补考后两名学生都通过。

　　4.2考核成绩分析

表一：毕业临床多站式考核成绩汇总

　　从上表显示：学生在病例书写站与临床答辩站的平均得分相对其他两站要低，这也就暴露出学生在病史采集方面与临床辩证思维方面还是薄弱环节。在病史书写站的考核中，考核教师感觉不少学生在采集病史时思维混乱，抓不住重点，问诊次序颠倒，使用医学术语等错误；在临床答辩站考核中，学生往往对病证的辨证分析不当，导致治疗方法，临床用方错误。所以，学生在临床思维能力方面的欠缺，导致学生在以上两站考核中失分较多。在体格检查站考核中，由于采用考核的形式是局部体检，所以平时靠记忆擅长背诵的学生对此显得不够适应，而造成得分没有以前的体格检查分数高。

表二：多站式考核与传统技能考成绩比较

　　根据以上两组成绩比较，从统计学意义上看虽然不能强有力的说明毕业临床多站式考核比传统单一的毕业技能考核占有优势，但是我们从反向思维的角度看，临床多站式考核的成绩偏低，说明教师对学生的考核要求越高。因此，从表中临床多站式考核学生的平均成绩比以往传统的技能考核的平均成绩要低，也就足以说明了毕业临床多站式考核的形式改变了以后，难度和范围也比传统的毕业技能考增加了很多，同时，也就说明了通过毕业临床多站式考核，能更全面、更客观地反映学生临床技能的掌握程度，并且，通过毕业临床多站式考核能有效地促进学生去扎实地掌握临床各项技能。我们也相信，经过毕业临床多站式严格地考核，若干年后，学生毕业临床技能考核的成绩也会上升很多，学生的质量也会提高很多。

　　5讨论

　　5.1毕业临床多站式考核体现了学生的综合能力

　　 通过改革后建立的毕业临床多站式考核，与我院以往的毕业临床技能考核相比在一定程度上反映了中医专业七年制学生的综合临床能力。过去传统单一的体格检查考核只能反映学生在某一临床科室实习后所掌握的技能，而目前的临床多站式考核综合了外科、针灸、急诊、妇科等科室的临床技能，通过考核，能全面的了解学生掌握各项临床技能的情况，能综合的体现学生临床能力。

　　5.2为参加国家执业医师考核做好铺垫

　　目前，国家执业中医师临床技能考也是采用多站式考核形式，中医专业七年制学生毕业当年即能参加执业医师的考核，所以，毕业临床技能多站式考核的实施，为中医专业七年制学生适应并顺利通过国家执业医师技能考打下了良好的基础。

　　5.3激发了学生主动学习的热情

　　毕业临床多站式考核范围的扩大，给学生毕业考增加了一定的难度，给学生带来了压力，但也给学生增加了学习的动力，学生要通过毕业技能考核，必须在平时实习中加紧学习，刻苦训练，这样，也就激发了学生主动学习临床技能的热情，改变了过去只要体格检查过关就行了，其他不会做也无所谓的想法。

　　5.4增加了临床带教老师的责任心

　　临床技能多站式考核的建立，给临床带教老师也增加了一定的压力，教师必须根据中医专业七年制毕业临床多站式考核的内容加强对学生进行培训，反之，如学生考核未通过，将回相关科室回炉，必定会增加教师的教学工作量，所以，临床带教老师都竭尽全力培训学生，使学生能一次通过。

　　5.5为教学改革提供了信息

　　通过临床多站式考核，能较客观地反映出在临床教学和带教老师当中存在的问题，所以，教学管理部门可以根据考核中出现的问题不断进行改进，不断完善考核机制，并为适应此考核体系而不断地加强对学生与临床教师进行有关知识的培训。

　　6存在问题与改进方向

　　6.1加紧培训标准化病人

　　由于医院目前的客观原因，学生平时在真正病人身上进行技能操作检查和考核具有较大的难度，现在我们所进行的临床多站式考核所采用的病人，有考核教师担任的，也有学生相互担任的，这些“病人”与真正病房内的病人在操作考核上有很大的差异，对被考核者来说，难度降低了很多，同时，在考核打分的公平程度上也打了一定的折扣。所以，为保证技能考核的合理性和公平性，保证考核的质量，加紧培训标准化病人是较好的解决方法。因此，我学院正在培训标准化病人方面进行探索，谋求解决的途径。

　　6.2设立相应的考核环境

　　有一个好的考核环境，对临床技能多站式考核能起到一个锦上添花的作用。我学院浦西部分占地面积小，可用作考核的环境相对较小，教师和学生在考核中的作用不能得到很好地发挥。所以，我们正在向浦东发展，我学院新建的浦东部分，占地面积大，可使用场所多，目前已建立了几十平方米的模拟实训室，新添了很多教具设备，给学生临床考核带来了方便之处，但从以流水线形式的临床多站式考核来看，还应将考核环境更加扩大和改善。

　　6.3建立一支技术过得硬的考核教师队伍

　　在考核中，我们发现，考核教师自身的临床技能水平和责任心对考核效果有很大影响。大部分参加考核的教师教学资历较高，临床技能过得硬，考核中对学生要求严格，虽然有些学生最终考核成绩不是最理想，但通过考核，学生吸取了教训，学到了很多东西。但也有部分教师对学生考核责任心不够强，没能发现问题或者给人情分。因此，通过首次考核后，我们已加强了对临床带教老师的培训和考核，对不符合条件者，将不聘作考核教师，并取消其带教学生的资格。

　　综上所述，毕业技能多站式考核的实施，能切切实实提高学生的临床综合技能，充分激发学生临床学习热情，提高学生的临床学习积极性和主动性，并且也组建了一支热心教学、教书育人的临床教学骨干队伍，形成了一支老中青结合的教学梯队，提高了临床教学质量，真正为实现中医专业七年制高级中医人才的培养目标而不断地改革实践，使中医专业七年制学生真正成为医学界的有用之才。

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