王群 邬之萍 徐俊
关键词：教学查房；临床评价
1 规范临床教学查房
岳阳医院自1977年建院起，一直承担上海中医药大学(原上海中医学院)本科五年制中医学专业、针灸学专业、推拿学专业和专科三年制医学专业等学生的临床实践教学的带教工作。在教学实践中，全院同志深刻地认识到教学查房在后期教学中所占的重要地位。
1.1 提高对教学查房的认识
我们认为，教学查房不同于一般的查房，它应是理论教学和临床实践的结合，是课堂教学的补充和延伸。教学查房是结合各病区的专业特色进行的，原则上应以常见病、多发病为主。教学查房中带教老师可以通过收集疾病资料，预测疾病的演变的形式，指导学生观察记录，也可以通过对疾病资料综合讨论，或可以结合较为典型的实际病例从发病、病因病机、辨证分型、诊断依据、治疗常规到预后与转归作详尽的论述，充分发挥学生在临床实践学习中主体作用。在实践中大家认识到，搞好教学查房是培养合格医学生在临床教学中的重要保证。
1.2 严格要求，做到教学查房制度化
在提高认识的基础上，我们对有实习生的科室，制定了每周一次的教学查房制度。制度规定教学查房前必须根据教学要求选好典型病例，教育处则根椐总体安排，有计划组织科内主任，医师以及教学干事参加教学查房。我们要求教学查房要做到“三有一评”即：查房前有准备，查房中有分析，查房后有总结，找出差距，取长补短，提高查房质量。同时在查房结束后，组织学生教师座谈讨论，总结评论。
1.3 树立典型，做到教学查房规范化。
在教学查房中，结合“三有一评”，我们对教学查房质量较高，有新意的科室，组织示范性教学查房，由院分管院长，教育处带领各科室的教研室主任，教学干事一起观摩，取得较好的示范作用。多年以来我院一直将提高教学查房质量作为一个工作重点来抓，经过长期有针对性的建设，取得了初步成效。
2 开展临床教学查房评价
我们认为，把好教学质量关是搞好临床实践教学的关键，正确，有效，公平，公正，公开评价检查，将会大大促进临床实践环节教学的规范化建设，为此我们在研究各类评价指标体系后，根据我院实际情况，经过研讨初步制定了一份临床教学查房质量评价标准，并在1998~1999学年开始首次对中医内科学等9个教研室的临床教学查房质量进行了评价。具体做法是：
2.1 制定评价指标
评价指标共分七项。每项分值10分，并按优（9-10分）、良（8~8.9分）、中（7~7.9分）和差（6.9分以下）进行等级评分。七项满分合计70分。具体内容包括：
（1）教学准备：熟悉患者病情,全面掌握近期康复情况。
（2）计划目标：重视基本理论、基础知识、基本技能的培养。
（3）技能指导：技能指导规范、标准。
（4）临床分析：能结合病例，综合分析收集的资料，正确诊断制定治疗计划。
（5）归纳总结：引导学生归纳总结学习内容和收获。
（6）启发教学：善于诱导与培养学生的临床思维，激发学生学习兴趣，耐心解答各种问题，及时纠正学生的不足。
（7）为人师表：体恤病人，着装大方，谈吐温馨。
此次评价各项目中，既有案前准备工作的，又有观察教师教学方法的，既有考察教师的临床基本技能、知识的，又有教书育人方面的。评价内容涉及了教学查房的各个环节。能较全面地反映教师的实际教学查房综合能力。
2.2 确定评价对象
被评价对象为中医内科学等各临床教研室带教教师共46名。每次评价小组由临床教学经验比较丰富的教师2―3名和学生3―8名组成，共计230人次参加评价。
2.3 评价结果
评价结果显示：中医内科学、西医内科学、推拿学科等九个科室的评价平均分均在9分以上。其中，妇科学教研室得分最高为9.59分。在各分项目评价中得分均为9分以上的科室，有中医内科学、西医外科学、儿科学、妇科学、骨伤科学、针灸学科和神经科学等七个科室。这些情况表明，1998年我院各临床教研室的教学查房总体质量优良。(详见表2)
表2 中医内科学等临床教研室教学查房质量各项目评价平均得分表
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科室(人数*/人数**) 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 项目6 项目7 平均分
_______________________________________________________________________________中医内科(6/37) 9.23 9.41 9.09 9.58 9.39 9.34 9.86 9.42
西医内科(9/49) 9.36 9.19 8.94 9.21 8.74 9.11 9.47 9.15
西医外科(6/29) 9.55 9.38 9.59 9.45 9.14 9.34 9.76 9.46
儿 科(6/29) 9.72 9.40 9.02 9.67 9.35 9.28 9.74 9.45
妇 科(4/23) 9.67 9.74 9.41 9.72 9.67 9.86 9.48 9.65
骨 伤 科(3/ 9 ) 9.77 9.44 9.55 9.55 9.44 9.56 9.78 9.59
推 拿 科(2/14) 9.21 9.07 9.42 9.21 8.85 9.14 9.57 9.21
针 灸 科(2/8) 9.56 9.31 9.50 9.56 9.68 9.56 9.44 9.52
神 经 科(9/32) 9.41 9.41 9.50 9.31 9.50 9.47 9.69 9.47
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注 *被评价者人数 **评价者人数
在担任教学查房的临床教师中，具有高级职称的教师人数为25名，占总人数的54.3 %。具有中级职称的教师人数为17名，占总人数的37 %，具有初级职称的教师人数为4名，占总人数的8.7 %。表明目前中、高级职称的临床教师承担了大部分教学查房工作。在7个评价项目中，正、副教授，主任医师、和讲师，主治医师的各项得分均在9分以上。助教，住院医师的总得分为8.94分,其中在计划目标、临床分析、归纳总结、启发教学四项评价得分在9分以下。（详见表3）
表3 各级医师教学查房质量评估各项目平均得分表
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职称(人数*/人数**) 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 项目6 项目7 平均分
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正、副主任医师(25/156) 9.46 9.45 9.29 9.54 9.33 9.49 9.69 9.47
主治医师(17/60) 9.48 9.28 9.18 9.32 9.16 9.19 9.63 9.32
住院医师(4/14) 9.39 8.80 9.16 8.97 8.39 8.56 9.34 8.94
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注 *被评估者人数 **评估者人数
表明临床青年教师在教学查房上与高年资教师还存在不小差距。形成差距的原因有两个，一是青年教师的临床经验较少，造成对疾病诊治整体把握的水平欠缺。在查房中，不能因势利导地将基本理论、知识和技能有机地结合在一起，产生“就病论病”的现象。二是临床青年教师在教学方法、手段等方面的基本功不够扎实。一些青年教师在查房中，自始至终“一言堂”，缺乏与学生沟通。
3 讨论
（1）我们认为在教学查房中，应贯彻以学生为主体，带教老师为主导，素质培养为主线的“三主”教育思想，这是培养合格医学生的基本保证。在具体操作上，教学查房宜每周举行一次。原则上90%以上的教学查房工作应由中、高级职称的教师担任。参加教学查房的教师，尤其是临床青年教师，应在查房前，通过集体备课、试讲等形式，充分做好案前准备工作。在查房前张榜公布，欢迎全院师生参加。同时通知本科室实习生认真准备，仔细阅读病例和诊察病人，参阅相关参考书籍和资料，以带着问题参加查房，最后通过教师指导，讨论和自己的思考，得到准确答案。
（2）训练和培养学生的临床思维能力是教学查房中的一个主要内容。临床诊断过程是一个认识过程，在这个诊断过程中离不开科学的思维方法。在查房中，带教教师必须指导学员根据当时所能得到的最明确证据（疾病症状、体征和其它表现形式），运用中医学“整体观念”、“辨证施治”等理论，结合现代医学知识进行临床诊疗，给学生以相对独立的空间去展开思路，增加思维训练的机会。教师可采取讲授与启发相结合的教学方法，以病人为中心，开展全面教育，包括以某一疾病为中心，兼以某一症状、体征，训练学生的临床思维、技能操作能力。可开展提问、示范和讨论等方式，并争取多运用各种先进教学手段，以学生为主体，充分发挥他们学习的主观能动性，提高学生动脑，动眼，动手，动口的临床思维和实践能力，加深学生对病例诊治方法的理解；带教老师可引导学生根据一个主要症状横向地展开临床思维，以主诉为线索展开讨论，增加了知识之间的横向联系，使学生能够把所学的理论知识应用于临床，服务于病人，达到预期的教学效果。
（3）德才并行，注重学生的素质培养。现代化建设对人才的要求是全面的，良好的医德和为事业甘于奉献的精神，是一名优秀医学人才不可缺少的重要方面。因此，在临床实践中对实习生进行医德规范教育，加强素质教育培养。使他们有强烈的进取心和高度的责任感。在实习期间，既掌握良好的医技本领，又具有崇高的医德风尚。为此临床带教老师的表率作用是非常重要的。我们认为教学查房中，带教医师应语言得体、穿着大方，对待患者热情、诚恳。努力通过自己的一言一行，将“救死扶伤”的革命人道主义精神潜移默化地熏陶给学生，认真忠实地做好教育书人工作。
（4）每次查房应有专人记录，查房后资料应归档。每月末，科室应将该月的教学查房资料填表上报医院主管部门。主管部门应制定相关规章制度，定期检查各科室的教学查房工作，召开学生座谈会，听取学生对教学查房的意见，及时反馈各科室。主管部门应定期汇总全院教学查房情况，上报医院分管教学的院长，并作必要的通报，以督导教学查房工作。
