林勋 蒋健 余小萍 姜兴俊 邹菁
[摘要] 通过对中医专业七年制学生临床实习状况调研分析，发现临床教学中存在运用和实践中医知识的机会不多、学生专业知识功底不扎实、临床医生带教积极性不高等问题；提倡应坚持不懈地突出中医特色，积极培养学生中医临床思维，加强中医示范教学病房建设和师资队伍建设。
[关键词] 中医学；临床教学；调研
[中图分类号] R24 [文献标识码] B [文章编号] 1008-861X（2006）02-
The Problem and Countermeasure of Seven-Year TCM Students Clinical Practice
LIN Xun JIANG Jian YU Xiao-ping WU Yin-mei
Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine
ABSTRACT Through investigation of seven-year TCM students clinical practice, we found problems like few chance of practicing TCM theories in clinical teaching, unsteady professional knowledge of students and low positivity of clinical physician in teaching. We should emphasize characters of TCM, develop clinical TCM thoughts of students and strengthen the construction of wards for TCM teaching and teaching group.
KEY WORDS Traditional Chinese Medicine; clinical teaching; investigation
临床实习是医学教育全过程中的一个至关重要的阶段，是医学生通过临床实践活动将他们的基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理病人和预防疾病能力的关键环节，也是考核医学教育质量，检测是否达到培养目标的重要方面。在医疗卫生服务行业竞争日益激烈、教育模式改革不断深化、七年制学生招生规模不断扩大的形势下，正视与分析中医专业七年制学生临床实习过程中存在的问题，真正提升高学历中医人才教育的质量，为中医药学科的发展培养高素质人才，是中医临床教学工作者共同努力的目标。
曙光医院自1991年起即开始承担上海中医药大学第一批七年制学生临床阶段的教学工作，至今已培养了7届共计185名学生。在积累了一定的教学管理经验的同时，我院也对七年制学生临床实习过程中所存在的一些问题进行了深刻的思考。近期，我院对目前在院实习的28名1999级中医专业七年制学生（临床方向）作了无记名问卷调查，现将问卷调查集中反映的问题及对临床教学工作的启示与对策总结如下，以期引起中医临床教学工作者的重视。
1 临床调研集中反映的问题
1.1 运用和实践中医知识的机会不多 46%的被调查者认为，在临床实习中运用和实践中医知识的机会较少。究其原因，主要是由于西医西药诊治疾病的快速和有效，很多患者往往主动要求选择西医诊治；此外，无论门诊还是病房，很多临床医生并未严格按照中医辨证论治来诊治疾病，这在客观上造成学生在临床实习中运用和实践中医知识的机会较少。而在临床实习中，由于中西医诊疗思维方式碰撞、中医理论与临床实践脱节这些情况的现实存在，往往也在一定程度上动摇了学生的中医专业思想。
1.2 学生专业知识功底不扎实 50%的被调查者认为，通过实习,回顾在校学习过程中最感遗憾的事情是专业知识功底不扎实。经过进一步调查分析，我们认为造成这一状况的原因有以下几点：⑴ 现行的课程设置导致中医知识学习时间不够。在前期基础教学中，中西医课时几乎相等，对中医经典著作课程安排不够合理。对于有着悠久历史的中医学而言，经典理论对于中医学习至关重要，但由于整个中医学课程的压缩，中医经典学时亦在不断减少。著名中医学家邓铁涛曾指出，仲景辨证思维就是医学与辩证法的结晶，《伤寒论》和《金匮要略》最可贵之处在于交给了我们张仲景临床思维的金钥匙。但在教学学时被压缩这一情况下，只能使学生对《伤寒论》作一般的了解，对其方药的运用和辨证思维的掌握则无从谈起，也难以苛求学生具有扎实的中医药理论基本功。⑵ 在语言学习上，外语要求较高，往往要与学位挂钩，而医古文要求不高，只要通过考试就可以了，因此许多学生基本不看或看不懂中医古籍，对中医古代原著、古代医案的内容不了解，缺乏兴趣。⑶ 在中医教学的过程中，尤其是在中医临床课程的教学过程中，重“西”轻“中”的教法不乏其人，导致部分学生存在对中医信心不足、专业知识功底不够扎实等问题。
1.3 临证实践机会相对较少 53%的被调查者认为，在实习中大多时间忙于写病史、应付各种琐碎事务，临床实践的机会相对较少，尤其动手操作的机会更少。目前医疗市场的竞争日趋激烈，患者对医疗质量的要求越来越高，再加上《医疗事故处理条例》的实施，患者的自我保护意识普遍较以前加强。由于临床实习学生本身的知识、技能、经验的积累就不够，临床思维能力、操作能力更欠缺，离患者满意的要求当然相差甚远，因此带教老师不能也不敢把动手机会让给学生，实习生动手操作机会较以前大大减少。但实习生实践机会的减少，在很大程度上影响了学生实习的积极性以及实习的质量。
1.4 临床医生带教积极性不高 22%的被调查者反映临床医生带教积极性不高。由于临床工作是一个责任性很强的职业，而且医疗市场竞争使医疗机构临床工作量日益加重，参与带教工作需要花费很多时间与精力，如小讲课、操作示范、教学查房等，因此带教老师本身就很辛苦，常常无暇顾及教学；同时，在扩招后，学生人数不断增加与师资队伍增加相对滞后等教学资源不足的矛盾日益凸显，教师疲于应付日益增多的临床带教任务。还有一个不容忽视的问题是：由于带教工作所得报酬微薄，这种付出与收入的不平衡，由于受经济利益的驱动，在医院实际工作中各临床科室重临床和科研、轻教学的情况仍然存在，有少数临床科室的主任和教师视教学为一种负担，带教积极性不高。
2 对临床教学工作的启示及对策
2.1 坚持突出中医特色，培养学生的中医临床思维 应不断完善中医教学查房制度，并在名老中医的基础上，吸纳医院评选的高级中医师和院级名中医，使查房队伍得到优化，查房内容涵盖内、外、妇、骨伤、急诊各科，并对学生有出勤要求；组织“方剂讨论”等活动，并请临床医师进行点评，积极引导和培养学生自我学习中医药知识的兴趣；开展系列学术讲座，增强学生学习中医药知识的信念，培养学生的中医临床思维；通过课程建设，在中医内科学、中医儿科学等临床课程推行PBL教学法，鼓励教师根据课程的具体情况，将PBL教学理念引入到教学过程中，加强师生互动。
管理上，应坚持在临床实习学生中（包括研究生、留学生）举行方剂学与中医基础理论（中基、中诊、中药）知识的考试，巩固中医基本功，该成绩可占毕业成绩的一定比例；规定学生必须按照规范的格式整理3则以上跟师抄方时的验案，促使学生对临床诊疗全过程作一个动态的观察，从而对某种疾病的治疗有整体的把握，这对培养学生书写病案的能力也有一定的帮助。
2.2 加快中医示范教学病房的建设 中医教学病房建设，无疑是实现教学与临床紧密结合、加强中医临床教学内涵建设、提高中医教学水平的重要环节之一。我院在传统中医诊疗中心的基础上逐步开展了中医示范教学病房的建设，并争取使之早日成为上海乃至全国最具中医特色的临床教学基地之一。
作为临床教学基地，首先要加强科室各级医师的中医学术水平的提高，特别是注重于年轻医师的中医临床思维和中医临床技能的培训。定期开展业务学习，学习内容包括中医理论、辨证论治方法、中医病证理论探讨、中药方剂应用技巧、疑难病例讨论等，逐步提高中医诊疗水平和中医带教水平。同时要建立名老中医查房制度，通过请名老中医查房，可以学习和总结名老中医的学术经验，提高理论和实践能力，并可以让学生亲眼目睹经名师诊治后取得疗效的临床实例，感受到中医药的确切疗效，从而提高专业自信心和主动学习、钻研业务的兴趣，提高中医教学的效果。在教学查房中，查房前住院医师负责准备好可供上级医师查房参考的中医病情资料（内容包括四诊资料、用药后病情变化情况，以及自我辨证论治意见等），查房时进行口头汇报，查房后在主治医师指导下书写记录，并在专用簿上记录上级医师的评论。通过这种方式，藉以提高低年资医师的辨证论治水平。
在临床教学基地建设中，还应制订能反映中医特色的病历格式，并加强病区特色与中医优势建设。目前，病区使用的病历格式不能全面反映中医诊疗特色，因此制订新的中医病历格式，并规定相关内容的书写要求，是中医临床工作迫切需要的；病区诊疗应突出中医辨证论治特色，治疗手段应以汤剂、散剂、膏剂、丸剂、针剂以及针灸、推拿、外敷、熏洗、食疗、心理疗法等中医综合治法为主，使学生通过临床实践，领悟、感受、认识、体会和掌握中医基础理论和临床实践技能；通过中医病房的建设、中医综合治疗方法的实践、中医诊治方案的建立以及中医基础理论、经典著作和临床经验的学习，突出中医的诊疗特色，提高中医治疗率和临床疗效。
2.3 加强临床师资队伍的建设 在课堂教学方面，要求教研室严格掌握原则，遴选热心于教学工作、责任心强、基础理论扎实、临床经验丰富的教师，从而保证课堂教学的质量；通过邀请名老中医在病房进行教学查房、专家门诊带教学生等方法，最大限度地发挥老教师的余热；鼓励和引导青年教师作为临床带教工作的主力军积极参与教学工作。如：2004年举办了优秀青年临床带教老师的评选活动，有二位教师分别获得上海中医药大学课堂教学竞赛奖；2005年新学期开始之际，举办了曙光临床医学院中青年教师课堂教学竞赛活动，邀请大学教学处领导和医院教研室主任组成评委团进行点评；此外还举行了教学公开课，在交流课堂教学经验的同时达到提高教学质量的目的。
应该看到，随着医学院校办学规模的扩大，医院内部管理体制改革的深化，中医临床医学教育面临新的发展机遇，同时也面临着困难和挑战。在今后的工作中，中医临床教育工作者应当继续发挥自身优势，克服诸多不利因素，努力提高教学质量，培养合格中医人才。
